2015年和2016年欧洲肝病学会抗丙型
2018-4-16 来源：不详 浏览次数：次本文原载于《国际流行病学传染病学杂志》年第6期
鉴于HCV直接抗病毒药物（DAA）不同靶点固定剂量组合（FDC）相继上市，针对抗HCV治疗指南更新也非常迅速。在全球抗HCV的治疗指南中，欧洲肝病学会（EASL）指南与国际上其他国家或组织发布的抗HCV指南[如年的日本[1]、澳大利亚[2]、亚太地区肝病学会（APASL）[3]、WHO[4]及年美国肝病学会（ASSLD）[5]]相比，提供的抗HCV治疗方案最为全面复杂，涵盖了所有的最新上市药物或方案。本文对EASL于年9月23—24日在巴黎名为HCV感染新的展望-治愈的流程图（NewPer-spectivesinHepatitisCVirusInfection-TheRoadmapforCure）发布的最新抗HCV治疗指南[6]中特殊人群抗HCV治疗部分做进一步总结，并与年EASL抗HCV指南[7]中相关内容进行比较。
一、关于特殊人群的界定至目前为止，对于HCV感染的特殊人群，国内外没有明确的界定，导致不同指南中特殊人群的种类不同。笔者认为特殊人群应该是药物上市时说明书上适应征之外的人群。
对于HCV感染的特殊人群在不同指南中表述不尽相同，如EASL在年1月将特殊人群列出2类6种情况：合并HIV感染、合并HBV感染；合并其他疾病（血液透析患者、非肝的实质性脏器移植患者、吸毒者或毒品吸食稳定替代者、血红蛋白病患者）[8]，而年4月与1月发布的指南相比，少了合并HIV感染，多了出血性疾病。年4月WHO发表的"GuidelinesfortheScreening，CareandTreatmentofPersonswithHepatitisCInfection"[9]中特殊人群则列出了吸毒者或毒品吸食稳定替代者、合并HIV感染、儿童和青少年、肝硬化、合并HBV感染、合并结核杆菌感染、合并肾功能不全患者。在年EASL指南[10]中把酗酒患者也归为HCV特殊人群，而EASL抗HCV指南中明确指出自身免疫性甲状腺疾病为运用IFN和利巴韦林（RBV）的绝对禁忌。
年EASL中的特殊人群定义与年比较没有变化，分为合并HBV感染、免疫复合物介导的慢性丙型肝炎、伴发疾病：肾功能不全包括血液透析患者、非肝的实质性脏器器官移植患者、吸毒者或毒品吸食稳定替代者、血红蛋白病、出血性疾病，其实在该指南中特殊人群还包括：重新治疗的非持久应答者；严重肝脏疾病：肝功能失代偿无需行肝移植患者、HCC无需行肝移植患者、需行肝移植患者和肝移植后患者。
二、HCV感染的特殊人群的治疗1．HBV合并感染
年治疗原则与年基本类似，随不同基因型（GT）治疗方案的更新而更新。
（1)HBV合并感染患者应遵循与HCV单独感染同样的治疗方案，并应用同样治疗方案（B1）。
（2）如果检出慢性乙型肝炎（CHB）或隐匿性HBV感染，有指征时需应用HBV核苷／核苷酸类似物（NAs）治疗（B1）。
2．免疫复合物介导的慢性丙型肝炎（CHC）
年治疗原则与年类似，随不同GT治疗方案的更新而更新。
（1）根据推荐意见，对CHC相关的混合性冷球蛋白血症和肝脏疾病需考虑抗病毒治疗时，必须严密监测不良事件（B1）。
（2）必须由多学科团队对利妥昔单抗用于HCV相关性肾脏疾病的治疗指征进行讨论（B1）。
（3）治疗HCV相关性淋巴瘤应酌情采用无IFN方案，但尚不清楚持续病毒学应答（SVR）对总体预后的效果（B1）。
3．HCV感染伴肾功能不全包括进行血液透析患者（详见表1）
（1）轻至中度肾损害[肾小球滤过率估计值（eG-FR）≥30mL/（min·1.73m2）]的HCV感染者无需调整DAA剂量，但应对这些患者进行密切监测（A1）。
（2）重度肾损害[eGFR30mL/（min·1.73m2）]患者及接受血液透析的终末期肾脏病（ESRD）患者应在专业中心治疗，并由多学科团队进行密切监测（B1）。
（3）因目前尚未给出索非布韦（SOF）用于治疗eGFR30mL/（min·1.73m2）或ESRD患者的推荐剂量，故SOF应慎用于上述患者（B1）。
（4)GT1aHCV感染伴重度肾损害[eGFR30mL/（min·1.73m2）]或无肾移植指征的ESRD血液透析患者推荐应用3D方案，即paritaprevir/ritonavir(PTV/r）联合ombitasvir（OMB）和dasabuvir（DSV）治疗12周，或者应用M2方案，即grazoprevir（GAZ）和elbasvir（ELB）联合治疗12周，如果基线血红蛋白水平g/L，则RBV推荐剂量为mg/d(B1）。
（5)GT1b伴重度肾损害[eGFR30mL/（min·1.73m2）]或无肾移植指征的ESRD血液透析患者推荐应用3D方案治疗12周，或者应用M3治疗12周，不联合RBV(A1）。
（6）GT4伴重度肾损害[eGFR30mL/（min·1.73m2）]或无肾移植指征的ESRD血液透析患者推荐应用2D方案，即PTV/r联合OMB治疗12周，如果基线血红蛋白水平g/L，则RBV推荐剂量为mg/d，或应用M2联合治疗12周，不联合RBV(B1）。
（7）对于联用RBV患者，应定期检测Hb水平，如发生严重贫血（血红蛋白85g/L），应停用RBV。由RBV所致严重贫血，应用促红细胞生成素或输血可能有效（B1）。
（8）对肝硬化及有RBV使用禁忌或不能耐受RBV患者，需接受不联用RBV的上述方案治疗24周（B2）。
（9）GT2伴重度肾损害[eGFR30mL/（min·1.73m2）]或无肾移植指征的ESRD血液透析患者迫切需要治疗，推荐接受固定剂量的SOF+elpatasvir（VEL）、或SOF+daclatasvir(DCV）联合治疗12周，不联合RBV。因治疗中可能出现肾功能恶化，故需密切监测肾功能，如发生恶化，应立即中断治疗（B1）。
（10）GT3伴重度肾损害[eGFR30mL/（min·1.73m2）]或无肾移植指征的ESRD血液透析患者迫切需要治疗，推荐接受固定剂量的SOF+VEL、SOF+DCV联合治疗12周，如果基线血红蛋白水平g/L，则RBV推荐剂量为mg/d；或者联合治疗24周，不联合RBV。因治疗中可能出现肾功能恶化，故需密切监测肾功能，如发生恶化，应立即中断治疗（B1）。
（11）需对ESRD患者的治疗风险和获益进行个体化评估（B2）。
与年相比，年新发布的指南列出了具体的治疗方案，为合并肾功能不全的HCV患者提供更多的治疗选择方案，但未提供GT5/6的具体治疗方案。目前治疗合并肾功能不全HCV患者的DAA方案，多不含NS5B聚合酶核苷酸类似物抑制剂，而多联合SOF(NS5B非核苷酸类聚合酶抑制剂），因而可推断SOF较为安全，故只有NS3/4A+NS5A或NS5B（非核苷酸类聚合酶抑制剂）+NS5A+NS3/4A的治疗方案，从目前上市的药物来说：M2:GAZ+ELB、2D、ASV+DCV（日本指南推荐中含）、3D,3D和2D分别用于治疗GT1和GT4。GT1a用3D的方案效果差于GT1b，故GT1a治疗方案均联合RBV。既往对GT2/3无可供选择的治疗方案，而年EASL指南中对GT2/3伴重度肾损害[（eGFR30mL/（min·1.73m2）]或无肾移植指征的ESRD血液透析患者迫切需要治疗，可用SOF+VEL或SOF+DCV的治疗方案，GT3在可能的情况下尽量加用RBV。
4．非肝实质性脏器移植患者
年指南中明确指出SOF+DCV或SOF+VEL可用于所有GT的治疗，而SOF+ledipasvir（LDV）主要用于GT1/4/5/6患者的治疗。
（1）实体器官移植包括肾脏、心脏、肺、胰腺或小肠，对预期寿命超过1年的患者，应于移植后行抗HCV治疗（A1）。
（2)GT1/4/5/6HCV患者推荐应用固定剂量的SOF+LDV、SOF+VEL或SOF+DCV联合治疗，无需调整免疫抑制药物剂量（依维莫司很可能除外）（B1）。
（3)GT2和GT3HCV患者推荐应用固定剂量的SOF+VEL或SOF+DCV联合治疗，无需调整免疫抑制药物剂量（依维莫司很可能除外）（B1）。
5．吸毒者或毒品吸食稳定替代者
原则与年基本类似，随不同GT治疗方案的更新而更新。
（1）吸毒者或毒品吸食稳定替代者应自愿定期行抗HCV抗体检测；如结果为阴性，则需每年检测一次（A1）。
（2）吸毒者或毒品吸食稳定替代（包括在监狱中），应该为其提供清洁的毒品注射设备和阿片类替代治疗（B1）。
（3）治疗前教育应包括HCV传播、纤维化进展的风险因素、治疗、再感染风险和减少危害策略（B1）。
（4）应为吸毒者或毒品吸食稳定替代者提供咨询服务，节制饮酒，如有进展期肝病的证据，应劝导戒酒（A1）。
（5）应为吸毒者或毒品吸食稳定替代者提供咨询服务，节制吸食大麻，如有进展期肝病的证据，应劝导戒毒（B2）。
（6）需在个体化基础上考虑HCV治疗，并由多学科团队提供治疗（A1）。
（7）治疗前评估包括对居住、教育、文化程度、社会功能和支持、财务状况、营养以及毒品和酒精应用等方面的评估；如果可行，应为吸毒者或毒品吸食稳定替代者提供社会支持服务和同伴支持（A1）。
（8）在初始治疗时，既往的静脉注射毒品史和近期吸毒史与SVR的降低无关（B1）。
（9）吸毒和酗酒者、目前具有其他社会问题的患者和（或）既往有精神病史者以及治疗期间更频繁吸毒者，此类患者的依从性低下且有SVR降低的风险。在治疗期间，需对其进行更密切监测以及强化的多学科支持（B1）。
（10）需对应用有或无IFN新型方案治疗的吸毒者或毒品吸食稳定替代者的安全性和疗效进行评估（C1）。
（11）抗HCV方案与非吸毒者或毒品吸食稳定替代者相同，无需特定调整美沙酮和丁丙诺啡剂量，但应监测阿片类毒性或戒断迹象（B1）。
（12）肝移植不是静脉吸毒史的治疗禁忌（B1）。
（13）阿片类替代治疗不是肝移植的禁忌症，无需减量或停用（B1）。
6．合并血红蛋白病患者
原则与年基本类似，随不同GT治疗方案更新而更新。
（1）治疗指征和治疗方案与单纯HCV感染者一致（A1）。
（2）合并血红蛋白病患者推荐应用无IFN方案治疗，不联合RBV(B1）。
（3）如需应用RBV时，建议密切监测血红蛋白水平，必要时需输血支持（B2）。
7．出血性疾病患者
原则与年基本类似，随不同GT治疗方案更新而更新。
（1）伴或无出血性疾病患者的抗HCV治疗指证相同（A1）。
（2）接受抗逆转录病毒药物治疗的HCV/HIV合并感染患者可能发生药物相互作用，需谨慎选择药物（A1）。
三、其他类型的特殊人群的治疗1．未获得SVR再治疗患者（详见表2）
（1）应用聚乙二醇IFNα联合利巴韦林（PR）治疗失败的患者，需根据上述不同GT的推荐意见再治疗（A1）。
（2）应用PR和telaprevir（TVR）/boceprevir（BOC）/simeprevir（SMV）三联方案治疗失败的GT1患者，推荐应用无IFN的SOF+LDV/VEL/DCV+RBV方案，再治疗12周（A1）。
（3）除非以下另有说明，对应用包含DAA治疗失败患者，如无纤维化或伴轻或中度纤维化（META-VIR积分F0~F2），推荐应用无IFN方案，同时RBV治疗12周；如有进展性纤维化（F3）或肝硬化，疗程延长至24周（B1）。
（4）应用SOF单药、SOF+RBV或SOF+PR治疗失败患者，可应用SOF+LDV（GT1/4/5/6）、SOF+VEL（所有GT）、3D（GT1）、2D（GT4）、M2（GT1/4；HCVRNAIU/mL的F0~F2患者治疗24周）、SOF+DCV（所有GT）或SOF+SMV（GT4）联合方案再治疗（B2）。
（5）应用包含SOF+SMV失败的GT1/4患者，推荐应用SOF+LDV、SOF+VEL或SOF+DCV联合方案再治疗（B1）。
（6）应用包含NS5A抑制剂，如LDV、VEL、OMB、ELB或DCV失败的GT1/4患者，推荐应用SOF+3D（GT1）；SOF+2D(GT4）；SOF+M2(GT1/4）或SOF+SMV+DCV（GT1/4）方案，联合RBV再治疗12周（METAVIR积分为F0~F2的GT1b/4患者）或24周（所有GT1a患者、METAVIR积分F3或代偿期肝硬化的GT1b/4患者）。由于上述一些联合方案可能出现严重不良事件，对进展性纤维化（METAVIR积分F3）或代偿期肝硬化患者进行治疗时，应该谨慎使用（B1）。
（7）应用包含NS5A抑制剂，如LDV、VEL或DCV失败的GT2/3/5/6患者，推荐应用SOF+VEL方案，联合RBV再治疗24周（B1）。
（8）对于无迫切治疗需求的患者建议等待，直到有更多的数据和（或）其他可选治疗方案（A1）。
（9）尚不清楚对应用包含DAA治疗方案失败的患者再治疗之前进行HCV耐药检测的实用性。如进行可靠的耐药检测，可在经验丰富的多学科团队背景下，根据观察到的耐药情况，通过应答的可能性对再治疗进行指导（B2）。
2．既往治疗未获得SVR患者的再治疗（详见表2）
（1）所有再次治疗方案仍需根据不同的GT而定，在初始治疗时不推荐应用的治疗方案，再次治疗时一般都不采用。
（2）对于治疗失败者的再治疗均含有RBV，治疗时间为12~24周。
（3)3D或含有3D的治疗方案只用于治疗GT1，2D或含有2D的治疗方案只用于治疗GT4；含有NS3/4A的方案只用于治疗GT1/4；M2只用于治疗GT1/4；SOF+LDV只用于治疗GT1/4/5/6。
（4）曾用含NS3/4A靶点的单药物联合PR治疗未获得SVR的患者，其再治疗方案中不含有任何带有NS3/4靶点药物。
（5）曾用含NS5B靶点的单药物SOF治疗未获得SVR的患者，其再次治疗方案可再次运用SOF+NS5A或SOF+NS3/4A(GT1/4）或M2(GT1/4）、3D或2D再治疗。
（6）曾用含NS5A靶点的单药物（LDV/VEL/OMB/ELB/DCV）治疗失败的患者，其再治疗方案有：含有NS5B+3D=SOF+3D、NS5B+NS5A+NS3/4A=SOF+M2/SOF+DCV+SMV；对于GT2/3/5/6只采用SOF+VEL再治疗24周且加用RBV；其他治疗方案至少含3个DAA组合。故年指南指出对曾用含NS5A靶点治疗患者的再治疗方案中都需含有至少3种DAA联合治疗，至少4种药物（3个DAA+RBV，甚至5种如SOF+3D含有6种药物），即：NS3/4A+NS5A+NS5B。
（7）对于GT1/4采用SOF+SMV治疗失败者可以采用SOF+DCV的治疗，但未指出SOF+DCV治疗GT1/4失败者可用SOF+SMV治疗，这也提示NS3/4A靶点联合SOF可能不及NS5A靶点联合SOF的效果；而年指南中指出SOF+LDV/DCV治疗失败的GT5/6患者可采用SOF+LDV+RBV的再治疗方案，对GT2/3/5/6可再次采用SOF+DCV+RBV再治疗24周。
（8）曾用NS5B+NS3/4A=SOF+SMV治疗失败的GT1/4患者，可用NS5B+NS5A=SOF+LDV/DCV/VEL再治疗。
（9）SOF+VEL+RBV除不用于含有NS5A抑制剂靶点的GT1/4治疗失败者外，可用于任何GT治疗失败者的再治疗。
年EASL指南中有PR+DCV治疗GT1/4的方案，故年指南中包含曾用PR+DCV治疗未获得SVR的再治疗方案，而年的EASL指南中不再采用PR+DCV治疗GT1/4，故年指南中未提及PR+DCV治疗未获得SVR的再治疗方案，同样年指南也未提及3D及2D治疗未获SVR的再治疗方案。年对曾用DAA治疗失败者再次采用含有SOF+NS3+NS5A三联治疗方案的安全性及有效性尚不清楚，而在年指南中已提出SOF+3D(GT1）、SOF+2D(GT4）及SOF+M2和SOF+DCV+SMV（GT1/4）治疗含有NS5A治疗失败者的三靶点联合治疗方案。见表3和表4。
3．急性丙型肝炎（AHC）的治疗
与年相比年指南不再采用PR治疗，而是采用NS5A+NS5B组合的DAA治疗方案。
（1)AHC患者推荐应用SOF+LDV（GT1/4/5/6）、SOF+VEL（所有GT）或SOF+DCV（所有GT）联合治疗8周，不联合RBV(B1）。
（2）合并HIV感染和（或）HCVRNA基线水平0000IU/mL（6.0lgIU/mL）的AHC患者可能需用同样的联合方案治疗12周（B2）。
（3）应在治疗后12周和24周时进行SVR的评估，因目前有治疗后可能复发的相关报道（B2）。AHC晚期复发的症状有肝区不适、乏力、嗜睡、厌食、腹痛、黄疸、轻度肝脾肿大、斑丘疹、关节痛等，可能持续2~12周。
（4）在缺乏证明HCV传播的情况下，尚无指征将抗病毒治疗作为暴露后预防措施（PEP）（B1）。
四、对于严重肝病患者的治疗有或无肝移植指征的严重肝病患者以及肝移植后患者的治疗见表5。
由于治疗有效性、应用方便性和耐受性，无IFN方案是有或无肝移植指征的失代偿期（Child-PughB或C）肝硬化的HCV单独感染和合并HIV感染以及肝移植后患者的唯一选择（A1）。
合并HIV感染的肝病患者可以使用未合并HIV感染的无IFN治疗方案，如和抗逆转录病毒药物发生相互作用，可能需改变治疗或调整剂量（B1）。
1．有肝移植指征、无HCC的失代偿期肝硬化患者的治疗
（1）MELD积分18~20、等待肝移植、无HCC的失代偿肝硬化患者需在肝移植前治疗，且应尽快开始治疗，以便在移植前结束全部疗程并评估病毒清除对肝功能改善的效果，因显著肝功能改善可使选择病例从等待肝移植的列表中退出（B1）。
（2）蛋白酶抑制剂（PI）不应用于Child-PughB或C失代偿肝硬化患者（A1）。
（3）MELD积分18~20、等待肝移植、无HCC的失代偿肝硬化患者可应用下列联合方案中的一种治疗：SOF+LDV、SOF+VEL或SOF+DCV，联合基于体质量的RBV（75kg或≥75kg分别为0或1mg/d）。这些患者可按照mg/d开始应用RBV，根据耐受性调整随后剂量（A1）。
（4）MELD积分18~20、无HCC的失代偿肝硬化的GT1/4/5/6患者推荐应用SOF+LDV、SOF+VEL或SOF+DCV治疗12周，联合RBV(A1）。
（5）MELD积分18~20、无HCC的失代偿肝硬化的GT2患者推荐应用SOF+VEL或SOF+DCV治疗12周，联合RBV(B1）。
（6）MELD积分18~20、无HCC的失代偿肝硬化的GT3患者推荐应用SOF+VEL或SOF+DCV治疗24周，联合RBV(B1）。
（7）对有RBV禁忌症或对RBV治疗耐受性差的失代偿肝硬化患者推荐接受固定剂量的SOF+LDV（GT1/4/5/6）、固定剂量的SOF+VEL（所有GT）或SOF+DCV（所有GT）联合治疗24周，不联合RBV（B1）。
（8）由于关于等待肝移植的失代偿肝硬化患者安全性的报告数据有限，有必要定期进行临床和实验评估（B2）。
（9）MELD积分≥18~20、等待肝移植、无HCC的失代偿肝硬化患者建议首先接受移植，不应用抗病毒治疗，在肝移植后进行抗HCV治疗（B1）。
（10）根据当地的情况，如果等待移植时间超过6个月，MELD积分≥18~20、等待肝移植、无HCC的失代偿肝硬化患者可在移植前进行治疗（B1）。
2．有肝移植指征、无肝硬化或有代偿期肝硬化HCC患者的治疗
（1）有抗病毒治疗指征、等待肝移植的HCC患者，应尽快开始治疗，以便在移植前结束全部疗程（B1）。
（2）根据无肝硬化或有代偿期肝硬化的无HCC患者的一般建议，等待肝移植、无肝硬化或有代偿期（Child-PughA）肝硬化的HCC患者应在肝移植前进行治疗（B1）。
3．肝移植后复发的治疗
（1）所有移植后HCV感染复发的患者均应考虑治疗（A1）。
（2）应在肝移植后早期开始治疗，理想的情况是患者稳定（通常为移植后的前3个月）时开始治疗，因移植后进展期肝病患者SVR12降低（A1）。
（3）移植后1年出现急性淤胆型肝炎、中度至进展性纤维化或门脉高压，预示疾病快速进展和移植肝失功，上述情况均为紧急抗病毒治疗的指征（A1）。
（4）无肝硬化（F0-F3）、代偿期（Child-PughA）或失代偿期（Child-PughB/C）肝硬化行移植的GT1/4/5/6HCV感染复发患者推荐应用固定剂量的SOF+LDV或SOF+DCV联合治疗12周，联合基于体质量的RBV（75kg或≥75kg分别为0或1mg/d），无需调整免疫抑制药物剂量（依维莫司很可能例外）（A1）。
（5）无肝硬化（F0-F3）、代偿期（Child-PughA）或失代偿期（Child-PughB/C）肝硬化移植的GT2HCV感染复发患者推荐应用SOF+DCV联合治疗12周，联合基于体质量的RBV（75kg或≥75kg分别为0或1mg/d），无需调整免疫抑制药物剂量（依维莫司很可能例外）（B1）。
（6)GT3HCV感染复发的移植患者推荐应用SOF+DCV联合治疗24周，联合基于体质量的RBV（75kg或≥75kg分别为0或1mg/d），无需调整免疫抑制药物剂量（依维莫司很可能例外）（B1）。
（7）无肝硬化（F0~F3）、代偿期（Child-PughA）或失代偿（Child-PughB/C）肝硬化的所有GTHCV感染复发移植患者推荐应用SOF+VEL联合治疗12周[GT3失代偿肝硬化（Child-PughB/C）患者治疗24周]，联合基于体质量的RBV（75kg或≥75kg分别为0或1mg/d）（C2）。
（8）失代偿期肝硬化患者可按照mg/d剂量开始应用RBV，根据耐受性调整随后剂量（B1）。
（9）对有RBV禁忌症或对RBV治疗耐受性差的患者，建议接受固定剂量的SOF+LDV（GT1/4/5/6）、固定剂量的SOF+VEL（所有GT）或SOF+DCV（所有GT）联合治疗24周，不联合RBV(B1）。
（10）无肝硬化或代偿期（Child-PughA）肝硬化的肝移植后患者对RBV的需求尚未明确，有待进一步探索（C2）。
4．无肝移植指征的失代偿期肝硬化患者的治疗
（1）未在肝移植等待名单上并且无影响生存期合并疾病的失代偿期肝硬化（Child-PughB/C积分达到12分）患者，应行紧急治疗（A1）。
（2）不应将PI用于Child-PughB患者，且禁忌用于Child-PughC失代偿期肝硬化患者（A1）。
（3）未在肝移植等待名单上的失代偿期肝硬化患者，推荐应用下列联合方案中的一种方案治疗：SOF+LDV、SOF+VEL或SOF+DCV，联合基于体质量的RBV（75kg或≥75kg分别为0或1mg/d）。患者可按照mg/d剂量开始应用RBV，根据耐受性调整随后的剂量（A1）。
（4）未在肝移植等待名单上、失代偿期肝硬化的GT1/4/5/6HCV感染患者，推荐应用SOF+LDV、SOF+VEL或SOF+DCV治疗12周，联合RBV(A1）。
（5）未在肝移植等待名单上、失代偿期肝硬化的GT2HCV感染患者，推荐应用SOF+VEL或SOF+DCV治疗12周，联合RBV(A1）。
（6）未在肝移植等待名单上、失代偿期肝硬化的GT3HCV感染患者，推荐应用SOF+VEL或SOF+DCV治疗24周，联合RBV(A1）。
（7）对有RBV禁忌症或对RBV治疗耐受性差、未在肝移植等待名单上的失代偿期肝硬化患者，推荐接受固定剂量的SOF+LDV（GT1/4/5/6）、固定剂量的SOF+VEL（所有GT）或SOF+DCV（所有GT）联合治疗24周，不联合RBV(B2）。
（8）由于关于失代偿肝硬化患者安全性的报告数据有限，有必要定期进行临床和实验评估（B2）。
综上，严重肝脏疾病的治疗方案只有NS5A+NS5B组合，目前NS5A+NS5B的方案有SOF+LDV、SOF+DCV和SOF+VEL，上述治疗方案均联合RBV，疗程为12周，如患者对RBV有禁忌或不能耐受，则疗程为24周。SOF+LDV只用于GT1/4/5/6，而SOF+DCV和SOF+VEL可用于所有GT。年指南中关于HCC等待肝移植（ChildA）患者，在年的指南中推荐应用固定剂量SOF+LDV+RBV或24周（GT1a）的3D+RBV联合治疗，12周（GT4）的2D+RBV的联合治疗方案；肝移植后再感染、无或代偿期肝硬化（ChildA）肝移植后患者，可采用3D+RBV治疗12周（GT1b）或24周（GT1a，伴肝硬化），2D+RBV治疗12或24周（GT4，伴或不伴肝硬化）或SOF+SMV+RBV联合治疗12周（GT1/4），需调整PI的剂量；如采用SOF+SMV，需避免使用环孢素A。由于含有PI的治疗方案可能存在严重肝损伤的安全性问题，年不再采用上述含有针对NS3/4A的PI方案治疗。
参考文献（略）
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