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代谢手术作为2型糖尿病治疗方案国际糖尿病

2018-1-20 来源：不详浏览次数：次

代谢手术作为2型糖尿病治疗方案国际糖尿病组织联合声明

1．由于调节谢的作用，胃肠道成为管理2型糖尿病的具有临床和生物学意义的靶器官(u级，％同意)。2．已有大量临床和机制研究支持将胃肠道手术纳入2型糖尿病和肥胖患者的降糖治疗方案中(A级，97％同意)。3．2型糖尿病治疗方案应包括特定临床情境，除生活方式、营养和／或药物治疗以外，代谢手术也是一种治疗选项(A级，92％同意)。4．制定包括生活方式、营养、药物和手术相结合的慢性疾病医疗管理模式对于现代糖尿病管理至关重要(U级，％I司意)。5．临床机构应该与医疗决策者一起将代谢手术作为2型糖尿病伴肥胖患者的有效治疗方案，并引入适当的报销机制(U级，％同意)。6．代谢手术(在此定义为以治疗2型糖尿病和肥胖的胃肠道手术)需要发展基于糖尿病的临床实践模式，与糖尿病治疗的国际标准相一致(U级，％同意)。7．传统减重手术仅以BMI作为选择手术适应证的标准，今后需要改进和补充，以制定出更好的代谢手术患者筛选方案(U级，％同意)。8．胃旁路术(RYGB)、垂直袖状胃切除术(VSG)、腹腔镜下可调节胃束带术(LAGB)和经典型胆胰旁路术(BPD)或伴十二指肠转位变异的胆胰旁路术(BPD—DS)是常用的代谢手术术式，各有其自身的风险收益比。所有其他术式目前仍在临床试用阶段(A级，91％同意)。9．代谢手术应在大型医疗中心进行，并交由在糖尿病和胃肠道手术方面经验丰富的多学科团队管理(u级，％同意)。10．尽管尚需更多研究证实代谢手术的长期获益，现有证据表明，除生活方式干预和药物治疗外，胃肠道手术也是降低2型糖尿病并发症的有效治疗方案(A级，97％同意)。11．对2型糖尿病和肥胖患者进行代谢手术的目的是治疗高血糖和其他代谢紊乱，降低糖尿病并发症，以改善长期健康状况(A级，97％同意)。12．拟行代谢手术的患者应由包括外科医生、内科医生或糖尿病医生／内分泌医生和具有糖尿病管理经验的营养师组成的多学科团队进行评估。同时根据患者个人情况，也可咨询其他相关专家对患者进行评估(B级，85％同意)。13．代谢手术的禁忌证包括已确诊的1型糖尿病(除非有其他手术指征，例如严重肥胖)；药物或酒精成瘾；未控制的精神疾病；缺乏对风险／收益、预期结局或可选方案的理解；无法保证手术所需营养支持和长期随访(A级，93％同意)。

14．具有以下情况的2型糖尿病患者建议采用代谢手术治疗：IlI级肥胖(BMI／40kg／m2)，无论血糖控制水平或降糖方案如何(U级，％同意)；Ⅱ级肥胖(BMI35．0—39．9k#m2)，虽予以生活方式和最佳药物治疗，血糖仍控制不佳者(A级，97％同意)。15．经最佳药物治疗(口服或胰岛素注射)后血糖控制不佳的2型糖尿病伴I级肥胖(BMI30．0～34．9kg／11"12)患者，也应考虑代谢手术治疗(B级，87％同意)。16．这些建议中使用的所有BMI阈值均应考虑患者种族因素的影响。例如，对于亚裔患者，上述BMI应减少2．5k#m2(B级，86％同意)。17．由于缺乏青少年2型糖尿病患者代谢手术疗效的I级证据，DSS—II委员会目前不建议在这部分人群中开展胃肠道代谢手术。然而，委员会认为这是代谢手术未来研究的一大热点(u级，％同意)。18．患者术前评估应包括内分泌、代谢、体格检查、营养和心理健康等方面(u级，％同意)。19．术前评估应包括常规临床检测和糖尿病特异性指标。DSS．11专家组建议开展以下检查：患者所在医疗机构胃肠道手术标准术前检查。明确当前糖尿病状态的检测，包括但不限于糖化血红蛋白(HbAlC)，空腹血糖、血脂谱，视网膜病变、肾病和神经病变的检查。区分1型和2型糖尿病的检查(空腹C肽、抗谷氨酸脱羧酶抗体或其他自身抗体)(A级，98％同意)。20．为减少高血糖所致术后感染的风险，术前应努力改善血糖控制水平(A级，95％同意)。21．RYGB是代谢手术标准术式。在4个已被接受的代谢手术术式中具有更高的风险收益比(u级，％同意)。

22．尽管仍需长期研究，现有证据表明VSG是一种有效术式，可获得满意的减重效果，使大多数2型糖尿病患者预后得到改善，至少在短至中期随机对照研究(1～3年)中观察到终点事件如此。它是一种有价值的糖尿病治疗方案，尤其对肠改道等手术风险存在担忧的患者(B级，80％同意)。23．LAGB可有效改善2型糖尿病伴肥胖患者的高血糖，并一定程度上减低体重。与RYGB相比，这种术式由于手术失败或束带相关并发症如滑脱／移动、坏死等原因，再手术／修正手术的风险增加(B级，85％同意)。24．尽管临床证据表明，BPD／BPD—DS可能是控制血糖、减轻体重最有效的术式，但手术与营养不良风险显著相关，使其风险收益比低于其他减重／代谢手术术式。BPD／BPD—DS应仅用于极度肥胖患者(如BMI60kg／m2)(B级，83％同意)。25．应由包括糖尿病医生／内分泌医生、外科医生、营养师和有糖尿病管理经验的护士在内的多学科团队对患者进行术后管理(A级，98％同意)。26．术后最初2年，应至少每6个月进行手术和营养评估，必要时需更频繁，此后至少每年随访1次(U级，％同意)。27．如患者未能恢复到稳定的正常血糖，血糖监测频率应至少与接受标准糖尿病治疗的非手术糖尿病患者一样(U级，％同意)。28．血糖稳定在正常水平已至少6个月的患者，为防止复发，建议采用和糖尿病前期者相同的血糖监测频率(A级，95％同意)。29．血糖恢复到非糖尿病稳定状态小于5年者，糖尿病并发症监测频率应与缓解前相同。一旦糖尿病缓解期达到5年，根据并发症状态，对其监测频率可减低。只有血糖持续正常且无并发症病史的患者，可完全停止对特定并发症的筛查(B级，85％同意)。30．术后最初6个月，患者应根据专科医生的意见谨慎评估血糖水平，选择合适的降糖药物。最初6个月以后，应根据病情调整2型糖尿病药物治疗剂量，但在实验室检查证实血糖正常稳定之前不应停用降糖药物。在考虑完全停用降糖药物之前，至少有2次3个月周期的HbAlC(共6个月)检查提示血糖正常稳定(如HbAle在正常范围)，停用某些一线用药(如二甲双胍)应更谨慎(B级，82％同意)。31．如果术后早期血浆萄糖水平很快恢复正常，应适当调整药物治疗方案(药物类型和剂量)以防止低血糖。术后早期糖尿病患者可使用二甲双胍、噻唑烷二酮、胰高血糖素样肽．1(GLP一1)类似物、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂、d一糖苷酶抑制剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂，因为上述药物导致低血糖的风险较低(A级，98％同意)。32．应根据国家和国际协会代谢／减重手术术后管理指南[如美国临床内分泌医师学会／肥胖学会／美国代谢与肥胖外科协会(AACE／TOS／ASMBS)、肥胖和代谢病手术国际联盟(IFSO)、英国肥胖和代谢手术协会(BOMSS)]，对微量元素水平进行长期持续监测，给予患者营养补充与支持(u级，％同意)。对于代谢手术这一新的治疗方式需要更多的探索，指南展望了未来代谢手术研究的热点，分别是：(1)发展和评估2型糖尿病患者除BMI外的更多适宜手术标准。(2)高质量研究(尤其是随机对照研究和前瞻性、匹配良好的病例对照研究)调查手术对微血管疾病和心血管疾病的长期效果。(3)改善治疗流程结构以纳入代谢手术(图1)。(4)建立合适的国家级／国际性2型糖尿病患者代谢手术档案，尤其是为促进包括心血管疾病、死亡率和其他相关结局的高质量长期数据标准化采集而设计。(5)研究与其他治疗方案相比，在青少年中进行代谢手术的长期安全性和有效性。(6)确定个体化代谢手术最佳术式。(7)确定个体化进行代谢手术的最佳时机。(8)找到糖尿病患者的特定临床方案，以保证扩大治疗方案、更早考虑手术。(9)结合手术、药物和术后生活方式治疗明确治疗方案的最佳运用。(10)确定各种术式治疗结果的最佳定义。(11)增加对手术机制的理解，以增加现有治疗选项的使用并发展新的有效治疗方案。(12)研究胃肠道干预(干预糖尿病学)治疗2型糖尿病的作用，与生活方式和／或药物治疗相结合。(13)研究特定术式和在临床方案中使用手术的成本效益比，以告知政策制定者优[8]先使用手术治疗的最佳策略。

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