心内查房必备这8项辅助检查须牢记

2017-11-3 来源：不详浏览次数：次

心内科轮转，要搞懂的抽血指标有哪些?

上级查房，刷刷地翻验单，看的又是哪几项？

辅助检查茫茫多，有8项抽血指标在心血管疾病中特别重要，特别有「故事」，特别应该搞懂。它们包括：脑钠肽，肌钙蛋白，肌酸激酶同工酶，肌酐、钾、低密度脂蛋白、葡萄糖以及尿酸。下面，就让我们开始今日的旅程。

脑钠肽

脑钠肽（BrainNatriureticPeptide，BNP），由心肌细胞分泌，心室压力增高时分泌增多，检测指标包括BNP和NT-proBNP。要点如下：

1.用于心衰的诊断和鉴别诊断

BNP阴性预测值很好，阴性的患者94%～98%不是心衰，如有气促，应该考虑肺部原因，如COPD急性发作。

而BNP阳性预测值一般，阳性患者2/3是心衰，1/3为非特异升高。BNP非特异升高的主要原因包括：感染、肾功能不全、房颤。如合并非特异的影响因素，心衰的诊断需结合临床表现、胸片及心脏彩超等综合判断[1]。

不同年龄有不同的心衰诊断界值。以NT-proBNP为例，50岁界值为pg/ml；50-75岁为pg/ml；75岁为pg/ml。

2.用于评价心衰治疗效果及预后

BNP越高，提示心衰的短期及长期预后更差[2]。

动态复查，BNP下降，提示心衰好转，反之，升高提示心衰加重。出院时BNP下降超过30%，提示心衰预后更好。

肌钙蛋白及肌酸激酶同工酶

肌钙蛋白及肌酸激酶同工酶（CK-MB）均是诊断急性心肌梗死的重要指标。

肌钙蛋白在2～4小时开始升高，肌钙蛋白T持续14天，肌钙蛋白I持续5～8天。高敏肌钙蛋白比普通肌钙蛋白更敏感，在发病后1～3h开始升高。CK-MB在急性心肌梗死3～8小时开始升高，2～3天恢复正常。这些数据有助于判断心梗所处的时期。

多部指南[3-5]认为肌钙蛋白（cTnI和cTnT）是诊断心肌坏死首选的心肌损伤标记物，优于CK-MB。

然而，笔者认为肌钙蛋白必须和CK-MB结合来解读，原因如下

肌钙蛋白非特异升高普遍，困惑很多，以至于要出一部专家共识来说明（《年ACCF临床实践中肌钙蛋白水平升高原因专家共识》）。非特异原因最常见的有三：肾衰、感染与心衰。而CK-MB非特异升高相对少见。

例如，在终末期肾病中肌钙蛋白T、肌钙蛋白I升高的比例为42%和15%，但CK-MB升高比例仅为4%[6]。因此，当出现肌钙蛋白与CK-MB不一致的情况，需要结合临床仔细解读。详细解读方法可点此查看《肌钙蛋白与CK-MB改变不一致时如何判读结果？》。

肌酐

血肌酐是评价肾功能最常用的指标，肌酐结合年龄和性别可用于估算肾小球滤过率（eGFR）。肾小球滤过率是目前慢性肾脏病（CKD）分级的依据。

肌酐水平虽主要反映肾功能情况，但在心内科也非常重要，其要点如下：

1）肌酐升高，引起肌钙蛋白、BNP非特异升高

如临床发现肌钙蛋白、BNP升高，需特别留意肌酐结果，排查非特异升高的情况。

2）慢性肾脏病是冠心病的等危症

根据年欧洲血脂异常管理指南，慢性肾脏病4-5期（GFR30ml/min/1.73m2）患者心血管风险为极高危，和已患冠心病者评级一样。换句话说，严重的慢性肾脏病算是冠心病的等危症。实际上，高达30%以上的慢性肾脏病患者合并冠心病。

因此，对于肌酐升高的患者，第一要注意筛查有无冠心病，第二要预防冠心病的发生（如他汀的使用）。

3）心肾综合征

心肾综合征在临床工作中较为常见，心衰引起肾灌注不足，可加重肾功能不全；反之，肾衰引起水钠潴留，利尿效果差，加重心衰。因此，当心衰加重时需定期复查肌酐；而肌酐升高的心衰患者，需密切观察尿量，调整利尿剂的剂量或种类，必要时透析。

4）对比剂肾病

有基础肾功能损害的患者若行冠脉介入，使用造影剂后，对比剂肾病的发生率可高达25%[7]。肾功能越差，发生率越高。

KDIGO指南推荐eGFR60mL/min/1.73m2的患者需要水化。溶剂应使用0.9%氯化钠，于术前6～12小时开始，以1.0～1.5ml/kg/h的速度，水化至术后12小时。对比剂肾病常发生于术后2～3天，因此需定期复查肌酐。

血钾

电解质紊乱，与心律失常相关，其中最重要的就是钾离子。

血清钾低于3.5mmol/L称为低血钾，在心内科常见的原因为进食减少，或者近期使用利尿剂（降压或者是缓解心衰），心电图可见u波，心律失常以快速性为主，包括房早、室早、房速、室速等等。

血钾高于5.5mmol/L称为高钾血症，在心内科常见的原因为肾功能不全、保钾药物使用（ACEI/ARB，安体舒通）、过度补钾。例如，在肾功能不全的患者，使用ACEI/ARB或安体舒通时，需注意加上排钾利尿剂。心律失常以缓慢性为主，如窦性心动过缓，房室传导阻滞，严重可出现室速、室颤。

心衰患者血钾应维持于4.0～4.5mmol/L，而不是3.5mol/L以上，为利尿剂的使用留出更多空间。低血钾合并高血压，需考虑醛固酮增多症。基础血钾低于3.8mmol/L，不应选用利尿剂作为起始降压药物，有低血钾风险。

低密度脂蛋白