病例问答NO46更年期异常子宫出血

病例一围绝经期功血患者，42岁，没有其他基础疾病，BMI22.6。入院时血红蛋白58g/L，血HCG，凝血系列正常，肝功，肾功正常。彩超示子宫内膜1.6cm，子宫大小正常，阴道多量流血，昨日静点止血药及输红细胞悬液3单位，冰冻血浆ml，阴道流血无明显好转，今日仍有血块流出，下午复查血红蛋白70g/L，有人主张在止血抗炎的情况下诊刮，理由是凝血四项正常，血红蛋白60g以上可以耐受手术，还可起到止血作用，防止血红蛋白进一步下降，可最后决定明日再输两单位红细胞悬液后再刮宫。因患者阴道流出血块，说明她的凝血功能没问题，为什么不允许刮宫？请教刮宫的指征及这个患者的处理方案。

山西太原市妇幼保健院李艳老师解答：

首先我们来了解FIGO的年异常子宫出血分类AUB（为非妊娠育龄期异常子宫出血）：结构异常PALM，非结构异常COEIN。结构异常相关的异常子宫出血PALM：P是子宫内膜息肉，A是子宫腺肌病，L是子宫平滑肌瘤，M是子宫内膜恶变和不典型增生；非结构异常出血COEIN：C是凝血机制异常的相关疾病所致，O是排卵障碍、黄体功能不足（因为国外没有黄体萎缩不全这个诊断，它也应该划分到AUB-O型），E是子宫内膜局部异常，I是医源性导致的异常子宫出血，N是未分类。

我们以前的功血主要是异常子宫出血新分类中的AUB-O型和AUB-E型。但治疗仍然是相同的，不管按哪个分类方法，只要我们的治疗方案是正确的，能给病人解决了问题，就是我们最终的目标。

世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型：I型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低，其中也包括FSH，LH正常，但雌激素很低，为中枢性闭经，也有的专家把其称为非高促性腺激素性闭经，即此型包括低促性腺激素性闭经及中枢性闭经，孕激素试验阴性即无撤退性出血；II型：促性腺激素水平正常或升高，但有一定内源性雌激素，此型多见于多囊卵巢综合症，卵巢储备功能降低，甲状腺功能异常等疾病导致的排卵障碍，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血；III型：高促性腺激素性腺功能低下，其包括卵巢早衰及绝经。此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。其中AUB-O型排卵障碍性异常子宫出血属于II型排卵障碍，表明患者不缺乏雌激素，缺乏的是孕激素。

病人42岁，没有高血压、糖尿病也没有引起子宫内膜病变的高危因素，血红蛋白58g/L，做B超子宫内膜1.6cm，子宫无明显增大，首先一定要排除血液疾病，严重的肝肾疾患，妇科检查、B超及相关化验，排除器质性病变，考虑AUB-O型（即以前的无排卵性功血）。

重度贫血的治疗方案：首先输血，同时必须止血，在止血期间，通过输血，补血，使患者血红蛋白尽快恢复至正常。

无排卵性异常子宫出血治疗，第一步止血，第二步调整月经周期。

第一步止血：

1.激素治疗

患者血色素小于80g/L时，对于更年期的病人，不能用子宫内膜修复法，可以使用子宫内膜萎缩法，也可以使用低剂量复方短效口服避孕药。我们都知道，复方口服避孕药大于40岁使用时有血栓的风险，但是功血指南明确指出当排除血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上不吸烟的女性可以使用，可用于止血或者调整月经周期。因为止血时间短，对于出血比较多的可以使用；而调整月经周期时，因为使用时间比较长，不建议使用复方口服避孕药，可服用孕激素治疗或宫内放置曼月乐。

所以患者可以使用低剂量复方口服避孕药，也可以使用子宫内膜萎缩法：炔诺酮或者甲羟孕酮。但口服炔诺酮有两个最大的副作用：第一它对肝脏功能损害比较大；第二它是具有雄激素作用的孕激素，长期使用，容易得一些代谢性的疾病，如高血压、高血脂、糖尿病。

2.刮宫

新的异常子宫出血刮宫指征：对于年龄大于45岁，长期不规则的子宫出血，有子宫内膜癌的高危因素，高血压、肥胖、糖尿病，B超提示子宫内膜过度增厚，回声不均匀，而且药物治疗效果不显著的建议做诊刮。可以看出，新的指南更建议当排除器质性病变后，先用激素治疗，另外在临床中也可以看到，诊刮的病人真正有问题的非常少。所以如果我们不太考虑内膜病变，可先用激素治疗，如果出血控制效果不明显，再去诊刮，也是可以的。

此时大家担心如果使用复方口服避孕药或孕激素后，会不会影响诊刮出来内膜的病检结果呢？子宫内膜的病变：单纯性增生，复合性增生，不典型增生，子宫内膜癌，那么单纯性增生治疗和调整月经周期是一样的，只要每个月后半周期补充孕激素即可，但是复合性增生以上的病变则需要大剂量的孕激素治疗3个月（因为孕激素至少治疗10周才起作用），3个月后再次诊刮。如果病人为复合性增生，不典型增生或者子宫内膜癌，我们用了十几天或是二十几天的避孕药或孕激素就可以转化子宫内膜吗？肯定是转化不了的，那对子宫内膜的影响无非病检为分泌期的改变或者蜕膜样改变，此时我们要明白这是使用避孕药或者是孕激素的原因。

3.辅助治疗：对症止血治疗

患者子宫内膜1.6cm，现出血较多，重度贫血，输血后Hb已升至70g/L，通过各项检查，暂排除血液疾病、器质性病变后，目前治疗：

1）可以使用子宫内膜萎缩法，用甲羟孕酮或炔诺酮，也可使用复方口服避孕药，待血红蛋白恢复正常后停药，撤退出血干净后复查超声，了解内膜厚度及回声是否均匀，排除子宫内膜病变；如在治疗过程中出血仍然很多，或停药后出血时间长，则考虑子宫内膜病变可能性大，则需宫腔镜下诊刮；

2）患者子宫内膜偏厚，出血较多，现Hb70/L，也可以刮宫，止血的同时还能明确是否存在子宫内膜病变（这也是更年期功血要比青春期功血好治的一点就是能行刮宫术）。

以上两种办法都可以，不去纠结，不管哪种方法，只要能把血止住就可以。

无排卵性异常子宫出血分两步治疗，笫一步止血，第二步调整月经周期。第一步止血后，即进入第二步，调整月经周期。如果排除了器质性病变，考虑患者进入了围绝经期，卵巢储备功能下降，卵泡的数量和质量都不好了，所以到了月经中期雌激素不能对LH产生正反馈作用，不能排卵，没有排卵就没有孕激素产生，子宫内膜长期在雌激素作用下导致不规则出血，所以定期补充孕激素即可，可以看做孕激素的药物有哪些呢？

1）口服孕激素：甲羟孕酮，达芙通，黄体酮。

使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：黄体酮~mg/天，甲羟孕酮5~10mg/天，地屈孕酮10~20mg/天。

使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生几率3~5%，10天发生几率2%，大于12天发生几率为0。所以补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须达到，才能充分预防子宫内膜癌的发生。

2）低剂量复方短效口服避孕药：其为雌孕激素复方制剂，但是以孕激素活性最强，换一个角度考虑，也可以把复方口服避孕药看做高效的孕激素，所以也可以保护子宫内膜。

3）第三类是曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，所以也可以治疗无排卵性异常子宫出血，保护子宫内膜。

此患者在第二步调整月经周期时，可以补充口服孕激素或宫内放置曼月乐环，此时不建议使用复方短效口服避孕药，因为长期使用有血栓的风险。可月经后半周期使用孕激素，连用3~6个月，停药后观察，如果仍然不规则出血，因其病根在于卵巢储备功能降低，这个病根我们是去除不了的，所以再使用孕激素3~6个月，直到使用孕激素停药后14天仍不来月经，或者出现了严重的更年期症状，此时说明患者缺乏生理剂量的雌激素了，需要进行绝经相关激素治疗了。

李艳，任职于山西省太原市妇幼保健院，妇保科主任，主攻妇科内分泌专业，同时负责妇产科网内分泌QQ及







































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