糖化血红蛋白是血糖管理的唯一指标吗

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75岁的王伯伯是个自我要求很高的人，为了将血糖控制更理想，他采取4次胰岛素积极治疗方式，30多年的糖尿病病史，一直将糖化血红蛋白(HbA1C)控制在6.5%以下，每次回诊，他会将他记录的工工整整的血糖记录本拿给专业人员看，虽然监测并未十分频繁，但至少一星期会测个10-12次，每个数字都在标准范围，他总是很自傲的把他常年的数字摊分享给大家看，让在座的人，抱以羡慕又不可思议的眼神，他尤其喜欢大家以“控糖达人”称呼他，因为他知道，没有人比他更有能力能将长期的血糖控制的那么好。

他一直是一个喜欢尝试新事物的人，半年前医疗人员建议他使用一个血糖机上传平台，他很有兴趣的想尝试看看，希望自己也成为平台上的达人、指标性人物，因此透过卫教师的协助，他登录此平台，从此，揭开他常年糖化血红蛋白控制好的面纱。

医疗人员发现，事实上他监测的次数，比他书写在记录本上的次数还多，而且他有经常性的半夜低血糖问题，而且只要半夜低，第二天早上的血糖就会明显高很多，这些他因为半夜不舒服所监测的血糖值以及第二天偏高的血糖值，并未记录在记录本上，而造成这种情况的原因是因为睡前吃了点水果或饼干，又多打了速效胰岛素所造成的，他认为半夜低不是大问题，反正自己会处理，最重要的是能将糖化血红蛋白控制6.5%以下才是重点。

只要将糖化血红蛋白控制在标准范围，就真的一切都没事了吗？

根据年出刊的研究报告(PrimaryCareDiabetes)指出-年，台湾因低血糖而进急诊室的2型糖尿病人急速增加，增长了4.8倍。且根据几个大型临床试验研究(ACCORD、ADVANCE、VADT)指出，对于患病史较久的糖尿病患者，发现积极的血糖控制对于心血管疾病，可能好处不大，甚至可能有害的，尤其是在血糖管控过程中产生的低血糖，所造成的死亡率增加或抵消了积极血糖管控的好处[1]。

事实上，糖化血红蛋白无法显示血糖的变动性(GlycemicVariability,GV)，研究发现许多2型糖尿病患者虽有可接受的糖化血红蛋白值，但饭后血糖的控制并不佳，糖化血红蛋白只能显示平均血糖值，无法反映出血糖变动度(GV,glycemicvariability)及饭后高血糖(PPH,post-prandialhyperglycemia)[2]，因此只观察糖化血红蛋白是不够的。

而剧烈的血糖变动度会有何影响?

研究显示，血糖变动度高比持续高血糖对于细胞的伤害更大[3]，血糖变动度高会导致氧化反应产生自由基，自由基会进一步对身体各种组成造成伤害[4-6]、血糖变动度促进白血球附着于内皮细胞–动脉粥状硬化(atherosclerosis)的初期病发事件[7]、临床数据显示剧烈的血糖变动度会增加致病率及重症患者的死亡率，如血糖变动度的增加与延长住院时间有高度相关性，且患者有较高的死亡率[8,9]。另外，饭后高血糖会启动一系列造成心血管疾病的活动，甚至造成心血管死亡[6,10]。在Monnier与Lapinski[11]的研究中，糖化血红蛋白值低于8.4%的患者，多因饭后高血糖而影响，即使糖化血红蛋白控制在7.5%以下，饭后高血糖对此数值仍有很大的影响，Donahue与Abbott[12]以及DECODE的研究也证实冠状动脉心脏病发病的风险随着饭后血糖值增加而上升[13]，因此降低饭后高血糖可减低动脉粥状硬化(atherosclerosis)风险及降低心血管疾病死亡率。

王伯伯透过卫教人员提供科学研究数据说明后，了解低血糖的风险以及饮食、胰岛素与血糖三者之间的协调关系，改变饮食及不随便追加速效胰岛素的习惯，现在糖化血红蛋白控制在7.0%左右，半夜低血糖的问题已不再出现，他现在在病友面前，反而开始提倡监测血糖的重要性及注意低血糖的问题，让他的“达人地位”转换成“神人地位”。

除了王伯伯的例子外，临床上也有很多病友认为只测糖化血红蛋白就足够反应自己的血糖控制，不需要了解平常血糖的变化，甚至部分病友可能还会夹杂许多复杂的社会心理因素，因此对于血糖监测的意愿不高，需要透过专业人员从身、心、灵及社会家庭等各个不同的角度，深入了解不愿监测血糖的原因，并能依据个别的问题提供协助排除障碍。

“

1.AmericanDiabetesAssociation.Standardsofmedicalcareindiabetes-.DiabetesCare;33(Suppl1):S11-61.

2.Colette,C.andL.Monnier,Acuteglucosefluctuationsandchronicsustainedhyperglycemiaasriskfactorsforcardiovasculardiseasesinpatientswithtype2diabetes.HormMetabRes,.39(9):p.-6.

3.Risso,A.,etal.,Intermittenthighglucoseenhancesapoptosisinhumanumbilicalveinendothelialcellsinculture.AmJPhysiolEndocrinolMetab,.(5):p.E-30.

4.Monnier,L.,etal.,Activationofoxidativestressbyacuteglucosefluctuations







































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