病例分享刘洪智LAD及LCX分叉病变

『推荐理由』该病例为77岁老年男性，ACS合并糖尿病，多支血管弥漫性病变，LAD的严重病变导致远端血流受到影响，大的分支D1及OM1均为次全闭病变。患者否定外科手术方案后，遂接受PCI治疗。在治疗多支弥漫病变，尤其涉及分叉病变时，介入操作必然比较复杂，置入支架也会比较多，为了尽可能降低并发症的发生率，术者必须制定完善的手术策略，考虑好干预的时机、次序、术式、器械以及并发症处理预案等一系列问题。而有关分叉病变的处理方式，IVUS及FFR能提供具有指导意义的信息。复杂支架术后积极的抗栓治疗可能与术后低血压、血红蛋白、血小板减少、心衰等一系列并发症有关系。经过悉心的观察调整药物后患者得以平稳出院。病史资料（男，77岁）

就诊时间：年4月

主诉：发作性胸闷、胸痛10年，加重1月。

病史：患者10年来反复于活动时发作胸闷、胸痛，向双上肢放射，休息数分钟缓解，医院诊断冠心病，一直服用阿司匹林、阿托伐他汀等治疗。1月前静息状态下再发胸闷、胸痛，含化硝酸甘油20分钟左右缓解，医院诊断为ACS，给予阿司匹林、氯吡格雷、LMWH、他汀等治疗，效果欠佳，仍反复发作胸闷、胸痛，多以活动为诱因，静息状态下、夜间、饱餐后亦反复发作，日发作数次，转我院治疗。高血压病史20年，血压最高/mmHg，服用替米沙坦治疗，控制可。糖尿病病史20年，给予阿卡波糖、二甲双胍治疗，现胰岛素治疗，控制欠佳。吸烟史60年，日均10支，已戒1年。

体格检查：BP/80mmHg，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，心界不大，HR80BPM，律齐，A2P2，未闻及杂音，下肢不肿。

实验室检查：血常规：WBC4.9×/L，RBC4.0×/L；HGBg/l，PLT×/L；尿常规：尿蛋白（-）；肝肾功能、心肌酶、TNI正常；NT-BNPpg/ml；CR83μmol/L；空腹血糖6.8mmol/L，GHBA1C：8.3%。血脂TC4.17mmol/L，TG1.75mmol/L，LDL2.59mmol/L，HDL0.85mmol/L。

心电图：

胸片：

心脏彩超：LVEDD：47mm；LVEF：63%；双侧颈总动脉IMT1.1～1.2mm；双侧颈动脉多处斑块，右颈外动脉狭窄80%；左侧椎动脉血流差；双肾大小形态正常。

肾脏ECT：GFR左侧：28ml/min；GFR右侧：33ml/min；左肾血流灌注及功能正常；右肾血流灌注正常，滤过功能尚可，排泄延缓；eGFR：72ml/(min·1.73m2)。

初步诊断

病症：冠心病，不稳定心绞痛；高血压病2级，极高危；2型糖尿病；颈动脉粥样硬化。

给药情况：拜阿司匹灵0.1QD；波立维75mgQD；立普妥40mgQN；替米沙坦80mgQD；琥珀酸美托洛尔47.5mgQD；欣康20mgBID；万爽力20mgTID；合心爽30mgTID；克赛0.6mlQ12hIH；胰岛素控制血糖。

冠脉造影血运重建策略

TIMI评分5，高危，GRACE；出血评分CRUSADE评分31分，出血风险8.6%，中等出血风险；eGFR72ml/(min·1.73m2)，CIN14.0%；SYNTAX评分：22分；首选冠脉搭桥，但是卒中风险增加，拒绝搭桥，要求PCI治疗。PCI策略：分次PCI，完全血运重建，先处理LAD及LCX病变，再处理RCA。血栓弹力图：AA抑制率33.3%，ADP抑制率7.6%，ADP的MA值61.7mm。调整抗血小板策略：拜阿司匹灵0.1gQD；倍林达mgPO，ST；倍林达90mgBID。

手术过程

术前12小时水化：RR途径，肝素U，6FEBU3.5，RUNTHROUGHNS不能通过病变，PILOT50通过至LAD远端，NS-对角支。

2.5×15mmSprinter，10atm×10s预扩张LAD两次。

对角支预置2.0×15mmSprinter球囊保护，LAD中段植入XiencePRIME2.75×33mm支架，10atm×10s。

交换导丝，2.75×12mmNCTrek球囊后扩张，14-20atm×10s。

PILOT50通过至OM远端，NS-LCX，2.0×15mmSprinter球囊，8-10atm×10s。

LCX-OM下一步怎么办？PTCA结束？植入支架？单支架？双支架？精确定位？CROSSOVER?SKB技术？

LCX主支预置2.5×15mmSprinter球囊，近端在支架近1-2mm，OM开口及近中段植入；RESOLUTE2.25×24mm支架，近端突入主支1-2mm，10atm×10s释放，8atm×10s対吻一次。

2.5×15mmSprinter球囊16-18atm×10s后扩。

对角支怎么办？粗大，供血面积大，病变严重伴夹层，血流慢？PTCA后结束？支架？何种术式？T?TAP？CULOTTE?REVERSE（INNER）CRUSH?

分别用1.25×6mmSprinter球囊20atm×10s扩支架网眼2次；2.0×15mmSprinter球囊10atm×10s扩支架网眼及D近中段多次。

主支预埋2.5×15mmSprinter球囊，边支2.25×30mmRESOLUTE支架，突入1-2mm，12atm×10s释放。

边支2.25×30mmRESOLUTE支架，12atm×10s释放。

主支预埋2.5×15mmSprinter球囊16atm×10s扩张挤压支架。

交换导丝，分别用1.25×6mmSprinter球囊20atm×10s扩支架网眼1次，2.0×15mmSprinter球囊20atm×10s扩支架网眼及D近中段多次。

2.5×12mmNCTrek球囊14-18atm×10s扩张边支支架，及2.75×12mmNCTrek球囊18-20atm×10s扩张主支支架，8atm×10s最终対吻扩张

PCI术后

术后抗栓治疗：拜阿司匹灵0.1gQD；倍林达90mgBID；替罗非班稀释5倍后泵入8ml/h；克赛0.6mlQDIH。

术后血常规变化（一）：RBC4.0×/L，HGBg/l，HCT38.5%，PLT×/L；RBC3.0×/L，HGB97g/l，HCT29.5%，PLT64×/L；RBC3.0×/L，HGB97g/l，HCT28.7%，PLT72×/L；RBC3.3×/L，HGBg/l，HCT31.9%，PLT72×/L；RBC3.4×/L，HGBg/l，HCT32.5%，PLT81×/L。肌酐、心肌酶、TNI均无变化，正常范围。

术后病情变化：术后次日清晨7点查房患者无胸闷、胸痛等不适，生命体征平稳，血压/70mmHg左右，肺部无啰音，HR70BPM，律齐，下肢不肿。中午测血压低，血压70～90/50～70mmHg，心率80～90BPM。

术后低血压原因？：消化道出血？心包填塞？急性支架血栓？容量不足？迷走反射？处理：扩容，多巴胺泵入，停用替罗非班、LMWH、美卡素、暂停阿司匹林，给予泮托拉唑防止消化道出血。查心电图正常，床旁心脏彩超无心包积液，大便灌肠无黑便，潜血阴性。次日恢复阿司匹林治疗。

血小板降低原因？：HIT？GIT？暂保留倍林达，停用其他抗栓药，给予甲强龙80毫克IV*3D，暂不输注血小板严密观察病情变化，防治支架血栓、DVT等。

术后血常规变化（二）：RBC3.4×/L，HGBg/l，HCT32.9%，PLT×/L；RBC3.0×/L，HGB97g/l，HCT29.2%，PLT97×/L；RBC2.9×/L，HGB97g/l，HCT28.0%，PLT×/L；RBC2.6×/L，HGB87g/l，HCT25.8%，PLT×/L；RBC2.9×/L，HGB87g/l，HCT25.4%，PLT×/L；RBC2.9×/L，HGB96g/l，HCT28.8%，PLT×/L；RBC3.1×/L，HGBg/l，HCT31.0%，PLT×/L；RBC3.0×/L，HGB99g/l，HCT31.0%，PLT×/L。

术后第三天复查血栓弹力图：已停替罗非班。AA抑制率37.4%；ADP抑制率44.0%；ADP的MA值48.0mm。

术后病情变化：术后第三天患者血压稳定，停用多巴胺，无胸闷气短，但是肺部闻及湿罗音，体重增加3kg，考虑心功能舒张功能不全？5月10日查NT-BNP：，给予呋塞米、螺内酯治疗后，啰音消失，体重恢复干体重，5月16日查NT-BNP：，病情稳定出院，建议9-12个月复查冠脉造影。

长期药物治疗：拜阿司匹灵0.1QD；倍林达90mgBID；立普妥40mgQN；替米沙坦40mgQD；琥珀酸美托洛尔47.5mgQD；欣康20mgBID；万爽力20mgTID；胰岛素控制血糖。

术后一个月门诊复查：患者无胸闷胸痛。血压/70mmHg，心率60BPM，肺部无啰音，下肢不肿。RBC3.05×/L，HGB95g/l，HCT26.3%，PLT×/L，ALT/AST/GGT/BIL正常、心肌酶正常；肌酐正常；GLU9.23mmol/L，GHBA1C8.6%；TC3.33mmol/L，TG1.45；LDL-C1.67mmol/L，Hdl0.65mmol/L，ECG正常。UCG：LVEDD47mm，LVEF65%。

问题：LAD-D一开始即考虑双支架策略，DK-CrushORDK-MINI-Culotte术式结局是否更好？患者血小板降低的原因是什么？患者血压降低的原因？

医师介绍

刘洪智，医院，年毕业于华中科技大学同济医学院，获得医学博士学位，副主任医师。从事心血管疾病临床诊疗和科研工作10余年，掌握本学科最新研究动态和前沿，具有扎实的专业理论知识。掌握心内科常见病、多发病诊治，擅长冠心病、心肌炎、心肌病、心力衰竭、原发性及继发性高血压、高脂血症、心律失常、肺动脉高压等各种常见心血管疾病的诊治，对各种心血管少见病及疑难急危重症亦有独到见解。专业：冠心病介入诊断与治疗。主持省科技攻关课题一项，省卫生科技攻关科研课题一项，在国家级核心期刊发表学术论文10余篇。

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