糖尿病最新的诊断和治疗评价方法

传统方法中，糖尿病的诊断有时较为困难，尤其是早期诊断更为困难。另外对治疗效果的评估方法也较粗糙简单，其结论很难能精准确定和指导治疗。当今一种暂新的血糖监测方法——动态血糖监测技术，很好的解决了这些问题。

一、背景

糖尿病诊治当中，所经常要考虑的问题，无非以下三种

1、糖尿病的诊断评价

①根据血糖水平诊断靠偶测血糖太具随机性，于是诞生了糖化血红蛋白；医院、设备等因素有差异。像利用血压平均值诊断高血压一样，依靠每一个时段（如24小时）的血糖平均值来诊断糖尿病，将会更接近真实。敏感性和特异性都将大大提高。

②根据血糖波动情况诊断这是新的诊断理论，是直接反映的胰岛分泌功能的，理论上讲他更准确和敏感，可以在血糖水平还没升高之前就可以发现胰岛功能降低了。

2、糖尿病的治疗评价

①效果评价：A众所周知，一个治疗措施和一个接受治疗的病人，不仅仅只是把空腹血糖降至理想水平而满足，而是应该把24小时内每个时间段的血糖都降到理想水平才可以。B另外一个更好的评价指标是糖化血红蛋白，但周期太长，需要三个月的治疗才能结论，显然会对调整治疗后的评估存在“延迟效应”。同时它也不能反应低血糖的风险、也不能精确反映血糖波动特征。

②质量评价：糖尿病的危害除与血糖水平有关外，更重要的是与血糖波动有关。因此，像降压治疗要讲究血压平稳一样，降糖治疗也要求血糖不能过于波动，应该让血糖平稳在一定数值范围。

③危害评价，低血糖的发生是糖尿病治疗的常见不良反应，也是主要致死原因。尤其夜间低血糖和隐匿性低血糖更具危险性。应予以及时发现。

④糖尿病的黎明现象和somogyi现象并不少见，给糖尿病预后带来不小的威胁，也应该不能漏诊和误诊。

⑤动态评估效果及其安全性：治疗一段时间后，要评估病情转归情况，并要评估这种治疗措施可能导致低血糖的概率。如果仅仅依靠两端的偶测血糖数值，显然随机性太大，可能会令人尴尬。如果是选择两端的血糖平均值以及高血糖发生的频度和低血糖发生频度则最能说明问题。叠加两次监测曲线图，便可一目了然。

3、观察血糖与事件、药物、饮食、活动及精神之间的关系。

以前因条件限制，不能检测24小时血糖，只能检测空腹和餐后两小时血糖，或者再追加一次随机血糖。于是评价以上几点，也都是根据这三个时点血糖参数进行判断。显然只是一个粗略的评估办法，很难完成上述工作。尽管自我血糖监测（SMBG）可以多点观察血糖状态，但也无法覆盖24小时，不能完整反映全天的血糖谱，存在监测“盲区”。

为此，动态血糖监测（CGM）理论，应运而生，成为了传统血糖监测的有效补充。这种技术可以满足上述要求。

二、动态血糖监测理论

（一）技术介绍

动态血糖监测指通过葡萄糖感应器监测皮下组织液的葡萄糖浓度而间接反映血糖水平的监测技术。每五分钟记录一次血糖数值。每日可测出个血糖数值。连续检测72小时。将这些数值描记成曲线的形式的表现出来。从而可以直观的提供连续、全面、可靠地全天血糖信息，了解血糖波动趋势，发现不易被传统方法所能检测到的高血糖和低血糖。以弥补传统方法对诊断和治疗评估的上述缺陷。方法简单、安全、无痛苦，只是将硬币大小的感应器粘贴在上臂上即可，不影响日常活动。

（二）动态血糖监测所能提供的信息

只提供三方面的信息

1、血糖水平：

①直接数值每五分钟记录一次血糖数值。每日可测出个血糖数值。连续检测72小时。

②间接数值（自动计算得出）：

24小时血糖平均值（评价总体血糖水平），

餐前1小时内的血糖平均值（空腹血糖平均值），

餐后三小时以内的血糖平均值，（后两者反映餐前和餐后血糖的特征，即进餐对血糖的影响）,

血糖的时间、百分率（PT，血糖高于、低于或处于目标范围的次数和总时间）,

血糖的曲线下面积（AUC，所监测的血糖曲线与目标血糖曲线之间的面积。全面反映血糖变化的程度和时间）。

2、血糖波动情况

血糖水平的标准差（SDBG监测期间测定值的标准差。评价总体偏离平均血糖值的程度，但无法区分主要的和细小的波动），

最大血糖波动幅度（LAGE监测期间最大和最小血糖之差。评价最大的血糖波动幅度），

平均血糖波动幅度（MAGE不实用统计学所得，而是采用滤波法所得。能够反映真正血糖波动，而不仅仅是统计学意义上的血糖离散特征），

日间血糖平均绝对差（MODD连续两日内相对应测定值间相减所得差的绝对值的平均水平。用以评估日间血糖的波动程度，体现每日之间血糖的重复性），血糖波动系数（定义？）等

3、让病人做好同步日志，观察出血糖与各种想要观察事情的关系。

根据这些信息，便可以完成上述诊断和治疗方面的评价工作。

（三）正常参考值

①血糖水平参数参考值

24小时平均血糖水平6.6mmol/L；血糖≧7.8mmol/L的百分率17%，时间4小时；

血糖3.9mmol/L的百分率12%，时间3小时.

②血糖波动参数参考值

血糖波动系数：国外研究较多，国内尚少。①用于诊断美国认为，1.5以上属于糖耐量异常，2.0以上可以诊断糖尿病。欧洲观点1.2以上属于糖耐量异常，1.8以上可以诊断糖尿病。②用于评估2.0以上说明血糖波动异常，2.5以上则已经非常有意义。

三、意义及使用目的

1、用于诊断

⑴早期诊断利用血糖波动参数。表面无症状血糖水平正常的可疑或高危个体，可以通过监测血糖的动态波动异常而得以早期发现。

⑵明确诊断对那些没有症状且血糖数值在不同时间、医院结果不同、诊断不能定论者，尤其需要平均值、血糖波动情况等动态数据来作出裁定。

⑶捕捉传统监测方法难以发现的餐后高血糖、黎明现象（凌晨因生理性的能升高血糖的激素分泌增加而出导致血糖显著升高）、隐匿性高血糖、夜间低血糖、隐匿性的血糖、somogyi现象（夜间出现低血糖继之出现反应性高血糖）。

2、用于观察各种状态与血糖的关系

⑴事件、症状与血糖的关系

⑵饮食、活动、情绪、药物等因素对血糖的影响

3、用于指导治疗方案的制订

根据血糖的曲线规律制订出相应的给药方式

4、用于治疗评估、调整方案

⑴根据治疗前后两端的血糖各种平均值、高血糖的时间、百分率、血糖曲线下面积，用于医患双方对既往短时间内血糖控制情况的评价和讨论。

⑵根据血糖波动参数判断目前治疗措施的治疗质量

⑶根据的低血糖的时间、百分率判断目前治疗措施的安全性。

四、以下人群需要做此项检查

1有糖尿病倾向的高危人群，用来发现有无早期糖尿病。如肥胖、高血压、烟酒嗜好、糖尿病家族史。

2没有症状，血糖数值在不同时间、医院结果不同、诊断不能定论者。用以确定是否已经患有了糖尿病。

3正在接受治疗的糖尿病患者，用来达到以下目的：

①判断有无餐后高血糖、黎明现象、隐匿性高血糖、夜间低血糖、隐匿性低血糖、somogyi现象。

②观察某些症状与血糖的关系。

③观察饮食、活动、情绪、药物等因素对血糖的影响，以便患者和医生讨论、纠正和改进生活、治疗措施。

④根据血糖血糖的曲线规律调整给药时间点和每次的给药剂量。

⑤根据治疗前后两端的血糖各种平均值、高血糖的时间、百分率、血糖曲线下面积，用于医患双方对既往短时间内血糖控制情况的评价和讨论。

⑥根据血糖波动系数判断目前治疗措施的治疗质量，也就是看看血糖的波动幅度如何，血糖越是趋于平稳越好（血糖波动异常增大，要比血糖水平较高对身体的危害大）。

⑦根据低血糖的时间、百分率判断目前治疗措施的安全性。也就是推断这种治疗方法可能引发低血糖的几率有多大。

医生名片

黄贵雨心内科副主任医师，毕业于洛阳医专，医院心内科进修，中华医学会商丘心血管专业委员会秘书，河南省高血压学会委员、河南省老年医学会委员、中华医学会河南省心血管委员会流行病学组长，长期从事心血管专业诊治工作积累了丰富的临床经验，擅长冠心病、心衰、心律失常、高血压病的诊断治疗。

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