HGT感染学院病例精选三一例鼻病毒感

03

一例鼻病毒感染后哮喘发作的思考

医院病例

患者信息

01一般信息

患儿，男，6岁4月。因“发热、咳嗽、气喘1天”收入医院。

02现病史

?入院前无明显诱因发热，体温37.1-38.1℃,伴咳嗽

?入院早晨气促，哭闹或活动时出现口鼻周紫绀，无声嘶、犬吠样咳

?入院后急查血气分析、血常规，并紧急予雾化吸入治疗后稍缓解，但仍有气促

03既往史

1岁前有反复“湿疹”病史，外院确诊“支气管哮喘”病史2余年，规范治疗，近1年无发作

04入院查体

?T：36.9℃，P：次/分，R：30次/分，SPO2：92%

?神志清楚，精神疲倦，咽部充血，双侧扁桃体II°，大，充血，未见分泌物

?呼吸急促，可见吸气三凹征，未见鼻翼煽动，双肺呼吸音粗，可闻及散在喘鸣音

05实验室检查

?血常规：白细胞计数10.18×/L，淋巴细胞计数3.0×/L，中性粒细胞计数8.5×/L，嗜酸性粒细胞计数0.68×/L，血小板计数×/L，血红蛋白g/L，C反应蛋白10.2mg/L

?总IgE测定：.5IU/ML↑

?呼吸病毒13项PCR检测：鼻病毒RNA阳性（+），余阴性

?其他实验室检查：电解质、肝功、肾功、心肌酶谱、肺炎衣原体IgM+肺炎支原体血清学试验、痰培养+药敏未见异常

06影像学检测

肺部高分辨CT显示双肺纹理增多、增粗

07肺功能检查

患儿通气功能异常，存在轻度混合性病变（轻度限制伴中度阻塞）

08呼气-一氧化氮检测

呼气NO浓度均值，45ppb，存在异常

09雾化前血气分析

PH7.32，PaOmmHg，PaCOmmol/L，Lac3.4mmol/L

10雾化后血气分析

PH7.43，PaOmmHg，PaCO.8mmol/L，Lac4.8mmol/L

诊断及治疗

01诊断

?诊断1：支气管哮喘急性发作

依据：急性起病、既往有支气管哮喘病史,肺部可闻及散在哮鸣音；雾化吸入治疗后症状明显改善；肺功能检查提示混合性通气功能障碍、呼气一氧化氮检测异常；肺部CT提示双肺纹理增多、增粗

?诊断2：鼻病毒感染

依据：呼吸病毒13项PCR检测，鼻病毒RNA阳性（+）

02治疗方案

?针对支气管哮喘急性发作治疗：

1.注射用药：甲强龙静滴（3天）

2.雾化吸入：布地奈德混悬液；硫酸特布他林雾化溶液

3.氧疗：鼻导管2L/min氧气吸入

4.口服药物：地氯雷他定干混悬剂、孟鲁司特钠咀嚼片

?抗鼻病毒感染治疗：

5.α-干扰素喷雾

诊疗思考

　　支气管哮喘是儿童的常见疾病[1]，国际儿童哮喘和变态反应研究（ISAAC）第3阶段报告显示，全球约13.7%儿童患有哮喘[2]，我国哮喘儿童约有万[3]。过去一年中，77%的哮喘患儿曾发生急性发作事件[4]。哮喘急性发作已成为哮喘患儿住院和死亡的主要原因[1]。

　　90%哮喘的急性发作与呼吸道感染相关[5]，鼻病毒（RV）、流感病毒、呼吸合胞病毒等均可诱发哮喘急性发作[6]，其中RV占比最高，研究显示，在因病毒感染而诱发的哮喘急性发作患儿（3岁以上）中，RV感染占60-70%[7]。

　　RV是一种RNA病毒，是引起人类呼吸道感染最常见的病毒病原体之一。成人每年可感染RV2-3次[8]，儿童每年可感染8-12次[8]。现在已认识到，RV不仅会导致上呼吸道的轻度自限性疾病（如普通感冒），还会引起下呼吸道感染并诱发哮喘发作[9,10]，可能的原因包括[11,12]：1）RV感染使上皮细胞的屏障功能下降RV感染破坏了上皮细胞间的紧密连接，上皮细胞屏障功能下降。患儿受损的上皮屏障加重了气道的炎症反应并降低了患儿对过敏原的耐受能力。2）哮喘患者对RV的免疫应答缺陷。研究显示哮喘患者感染RV后，上皮细胞和肺巨噬细胞分泌的干扰素IFN-β、IFN-γ减少。3）RV感染与变应原协同作用，加剧Th1/Th2失衡及炎症反应，刺激细胞因子和趋化因子的分泌。4）RV感染促进固有淋巴细胞增殖。

　　由于与哮喘的密切关系，RV感染可导致哮喘发生风险显著增加。有数据表明，RV感染患儿发生哮喘的风险是普通儿童的4倍[13]。不仅如此，RV感染哮喘患儿后症状持续时间相对更长，预后更差[12,14]。明确RV感染可尽早实施针对RV的抗病毒治疗。一项随机对照研究发现，吸入干扰素可以预防重度哮喘患儿RV感染后引起哮喘发作[12]。由此可见，早期诊断RV感染对优化哮喘急性发作的治疗方案、提高治疗效果，改善预后具有重要意义。

　　针对RV感染的检测方法包括：血清学检测、病毒分离和培养法、分子生物学检测[15]。血清学检测RV具有一定局限性：由于RV血清型众多，缺乏共同抗原，因此抗原检测困难[10]，并且在感染后1-3周无法检测到抗体，使抗体检测在临床诊断中缺乏意义[10]。传统的病原体分离培养鉴定方法，用于病毒检测耗时长且灵敏度差，因此也不适用[16]。分子生物技术中，传统PCR检测则指标单一，检出率相对较低[17]。

　　相比之下，多重PCR具有高灵敏度、高特异性的优势[18]，可以达到同时快速检测多种病原体的目的[17],大大提高检测效率，为临床诊断提供更早、更准确的信息[17]。多重RCR的应用还可减少或避免抗生素不恰当使用，有助于缩短住院时间、减少额外的诊断性检查[19]，对于制定治疗和用药方案具有重要意义[18]。

小结

　　探究感染病原体不但可以指导临床用药，而且可帮助降低哮喘发生风险。因此，临床应重视病原学检测，未来需进一步加强基础研究，普及适宜临床应用的快速实验室病原诊断技术。

参考文献

往期回顾　

HGT感染学院：病例精选一例人偏肺病毒(hMPV)阳性肺炎的思考

HGT感染学院：病例精选流感肺炎诊疗体会

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