反复发热皮疹,原来是这个病病例讨论

2021-8-4 来源:不详 浏览次数:

作者:许缤

来源:SIFIC感染官微

病例回顾

患者女性,63岁,因“咳嗽10余天,加重伴发热5天“入院。

现病史:患者于10余天前“感冒”后出现咳嗽,以干咳为主,伴有咽痛,无脓臭痰,无喘息、胸痛,不伴有咯血、盗汗、消瘦,无腹痛腹泻,无尿频、尿急、尿痛,曾于当地诊所给予药物口服(药名剂量不详)效果不佳,且双下肢出现皮疹。5天前出现发热,体温38℃,无寒战,就诊于当地诊所给予“头孢地尼”口服5天,患者仍有间断发热,体温波动于37.3℃-38℃之间,伴有关节、肌肉疼痛,偶有恶心不适,自行口服“阿莫西林”后急来我院,门诊查血细胞分析:白细胞17.57*/L,中性粒细胞85.1%,红细胞3.75*/L,血红蛋白.1g/L,血小板总数*/L,为进一步诊治,以“发热待查”收入院。

既往史:既往体健,否认“高血压、糖尿病、冠心病”史,否认“慢性支气管炎、支气管哮喘”史,否认“肝炎、结核”等传染病史,否认手术、外伤、输血史,药物、食物过敏史不详。

体格检查:T37.8℃,P次/分,R20次/分,Bp/90mmHg,神清语利,自主体位,急性病容。双下肢皮肤可见散在红色皮疹,余皮肤黏膜未见黄染、出血点、淤斑及皮疹。全身浅表淋巴结未触及肿大。咽充血,未见脓苔。甲状腺不大,未触及结节,未闻及血管杂音。双肺呼吸音粗,余(-)。

入院诊断:发热待查:急性支气管炎肺炎?

治疗:给予莫西沙星20ml静点(0.4qd静点)

入院后立即查尿液分析、便常规+潜血、肾功能、电解质、心肌酶、心肌标志物、肝功能、血脂、血凝四项、D二聚体、CRP、血气分析、痰细菌涂片+细菌培养+药敏、呼吸道病原体谱八项、总IgE测定、双肺CT,并请皮肤科会诊。

病情变化:

D2:患者晨起体温降至正常,仍有咳嗽,少量白痰,无喘息、气短。查体:咽充血,扁桃体I肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。双下肢皮肤散在红斑。余(-)。血气分析:pH7.55PCOmmHgPOmmHgHCO3-32.4mmol/LBE10mmol/L。仍给予莫西沙星针0.4qd静点1/日。

D3:患者仍发热,体温最高37.8℃。检查结果回报:白蛋白30.6g/L,谷丙转氨酶83U/L,谷草转氨酶94U/L,钾3.22mmol/L,CRP63.1mg/L,总IgE测定14.46IU/ml。补充诊断:低蛋白血症、低钾血症。痰涂片:白细胞25/LP,鳞状上皮细胞25/LP,可见革兰阳性球菌成堆成链,革兰阴性杆菌散在。痰细菌培养:无致病菌生长。皮肤科会诊意见:过敏性皮炎,给予葡萄糖酸钙1gqd静点。

D4:患者仍发热,周身皮疹伴瘙痒,体温高达38.7℃,间歇应用退热药物治疗。查体同前,呼吸道病原体谱八项(-),免疫球蛋白M0.44g/L,补体C40.43g/L。

D6:患者体温39.1℃,颈部、双上肢、双下肢仍可见散在红色皮疹,较前有所减退。查体同前。甲功五项:游离甲状腺素26.92pmol/L;肿瘤系列:甲胎蛋白0.94ng/ml;PCT0.02ng/ml;类风湿因子(-);CRP75.69mg/L,类风湿因子(-),抗链O(-);血清铁蛋白:ng/ml;血细胞分析:白细胞19.4*/L、中性粒细胞88.5%、红细胞3.26*/L、血红蛋白93g/L。心脏彩超提示:左心增大,节段性室壁运动异常,主动脉瓣轻度关闭不全,心功能减低。腹部B超未见异常。患者要求暂停输液治疗,经充分告知后停输液治疗,观察体温。

D8:患者症状、体征同前,双肺CT回报:1、右肺上叶胸膜下小结节,双肺纤维灶,双肺感染待除外,请结合临床。2、双肺胸腔积液(以右肺为著)。复查血细胞分析:白细胞16.1*/L中性粒细胞86.5%淋巴细胞11%单核细胞1.8%嗜酸性细胞0.2%红细胞3.09*/L血红蛋白88g/L血小板*/L;结核抗体(-);甲状腺抗体(-);抗核抗体(-);自身免疫抗体(-)。血培养双瓶双套均无细菌生长。

D10:患者再次发热,体温38.9℃,伴膝关节疼痛明显,给予解热镇痛药后退热。

D14:患者仍发热伴皮疹,PPD试验(-),复查血细胞分析:白细胞13.4*/L中性粒细胞85.3%红细胞3.4*/L血红蛋白96g/L血小板*/L;考虑成人still病可能性大,给予甲泼尼龙40mgqd。并查肥达氏外裴氏反应,输血前三项、浅表淋巴结彩超,复查双肺CT。

D16:患者未再发热,但面部、颈部、双下肢皮疹再次加重,复查双肺CT:1、双肺下叶小结2、双肺纤维灶。复查血清铁蛋白ng/ml;CRP52.8mg/L;肥达氏外裴氏反应(-);输血前三项(-);请血液科会诊并行骨穿,送检:骨髓细胞形态、骨髓活检、染色体核型分析。浅表淋巴结彩超提示:左侧腋窝淋巴结肿大,左侧颈部淋巴结增大,余(-)。

D20:患者体温正常,无发热,面部及颈部皮疹较前减退。骨髓细胞形态检查:1、骨髓、血片粒系比例增高。2、粒系部分细胞胞浆内颗粒增多、增粗,部分细胞可见空洞变化。中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞表型未见明显异常。仍给予甲泼尼龙40mgqd。

D22:患者一般情况可,体温正常,未发热。颜面部皮疹已消退,颈部可见散在红色皮疹。复查血细胞分析:白细胞17.2*/L中性粒细胞82.3%红细胞3.37*/L血红蛋白94g/L血小板*/L;血清铁蛋白ng/ml;CRP35mg/L。患者诊断成人still病成立,目前血清铁蛋白、CRP均较前下降,病情平稳,准予出院,院外规律服药。

感染标记物及血清铁蛋白

体会

该患者以发热待查收入院,年11月《中华传染病杂志》刊发了“发热待查诊治专家共识”,将发热待查分为4类:经典型发热待查和特殊人群的发热待查,特殊人群的发热待查又包括住院患者的发热待查、粒细胞缺乏患者的发热待查和HIV感染者的发热待查。

经典型发热待查的概念为:发热持续3周以上,口腔体温至少3次>38.3℃(或至少3次体温在1d内波动>1.2℃),经过至少1周在门诊或住院的系统全面的检查仍不能确诊的一组疾病。系统全面的检查应至少包括3大常规,粪便隐血试验、肝功能、肾功能、电解质、血培养、胸部X线片和腹部B超,且患者无免疫缺陷相关疾病史[1]。此例患者入院时按照病程来讲显然不能归为真正意义上的“发热待查”,但并不影响其诊断思路。其发热的病因也无外乎感染性疾病、肿瘤性疾病、非感染性炎症性疾病、其他疾病。

患者入院后,根据临床症状体征、血常规等,首先考虑感染,在院外已口服“头孢地尼”5天,症状未缓解,入院后选用莫西沙星,应该是考虑到覆盖非典型病原体,但使用后效果仍不明显,入院后围绕着感染性疾病所做的相关检查无特异的阳性发现。

近年来,感染性疾病引起的发热尤其在经济发达地区有所下降,所占比例已降到30%左右。在老年患者中占比也相对较低,在病因中占第2位或第3位。因此,抗感染治疗效果不佳,应考虑其他病因导致的发热[1]。

在第一阶段的检查中,发现了白细胞、中性粒细胞升高,红细胞、血红蛋白降低,CRP、血清铁蛋白升高等诊断线索,根据患者发热,且伴有皮疹,第二阶段的检查就要围绕EB病毒感染、伤寒、SLE、皮肌炎、成人still病、淋巴瘤、药物热等疾病进行。通过自身免疫抗体、抗核抗体、风湿三项、免疫球蛋白+补体、肿瘤系列、肥达氏外裴氏反应等实验室检查,及心脏、腹部B超、骨髓穿刺检查,并多次复查血清铁蛋白,各项检查均为阴性,只有血清铁蛋白居高不下。因此高度怀疑成人still病。此例患者曾怀疑淋巴瘤,且浅表淋巴结彩超提示:左侧腋窝淋巴结肿大,左侧颈部淋巴结增大,为确证诊断,应考虑做淋巴结活检。另外在诊断过程中,未考虑EB病毒感染的可能,未做EBVDNA的检查。

该患者最终经糖皮质激素治疗后,体温恢复正常,皮疹消退。CRP及血清铁蛋白均较前下降,诊断成人still病成立。

知识点拓展

成人still病(adultonsetstill′sdisease,AOSD)是一种发病率低,涉及全身多系统的自身免疫性疾病,往往需要排除大量与之临床症状相似的疾病方可做出诊断。

其临床表现复杂多化,包括发热、关节炎、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大及全身多系统病变,其中肺部受累多表现为一过性肺炎、胸膜炎[2]。AOSD的实验室检查无特异性,主要有中性粒细胞水平、血沉及C反应蛋白升高,由于慢性消耗导致的贫血及血小板增多等表现。近年来许多学者把血浆铁蛋白和糖化铁蛋白当做AOSD活动期的一个重要标志物,高水平的血浆铁蛋白是AOSD的一个显著特征。

目前有较多的标准用于该病的诊断,敏感性最好且最常用的为Yamaguchi等标准。其主要标准为:

1.关节痛>2周

2.发热>39℃,间歇≥1周

3.典型皮疹

4.白细胞10×/L(中性粒百分比80%)。

次要标准为:1.咽痛2.淋巴结和(或)脾肿大3.ANA(抗核抗体)和RF(类风湿因子)阴性。

诊断:5条标准(至少2条主要标准),排除感染、肿瘤及其他风湿免疫性疾病[3]。

由于本病没有特异性的临床表现和实验室检测指标,因此诊断标准缺乏特异性,易造成误诊和漏诊,临床诊断需要在充分的鉴别诊断基础上做出。

首先应与感染性疾病相鉴别,应积极寻找感染灶,进行各种病原学检测和多个器官检查,尤其应重视肺外结核的鉴别,对高度怀疑AOSD但行结核相关检查不能排除结核菌感染时,诊断性抗结核治疗有一定合理性。

其次,应除外以不明原因发热为首发表现的淋巴瘤,应及时行淋巴结穿刺及活检,必要时多次行骨髓穿刺检查以排除淋巴瘤。

第三,应排除多种免疫性疾病,须认真分析患者临床特点,并做相关实验室检查和影像学检查,必要时行受累组织活检。

第四,应排除药物热,可考虑停用或其他药物替代可疑致热药物,药物热患者一般于停药后7d内体温恢复正常。[3]

AOSD的治疗主要是案例研究及回顾性研究总结的经验性治疗方案。糖皮质激素目前仍作为治疗AOSD的一线药物,尤其在合并严重并发症时。症状一旦得到控制,即要开始缓慢减量[4]。

参考文献:

[1]《中华传染病杂志》编辑委员会.发热待查诊治专家共识.中华传染病杂志[J].,35(11):-.

[2]李健唐琳沈敏.成人still病肺部特殊病变临床分析.中华全科医师杂志[J].,15(7):-.

[3]缪媛媛刘刚张志强等.以不明原因发热为表现的成人Still病29例误诊原因分析.临床误诊误治[J].,26(4):8-11.

[4]张吕丹乔永杰薛庆亮等.成人still病研究进展.国际呼吸杂志[J].,36(17):-.

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

转载请注明:
http://www.symhsg.com/xdbzz/19641.html
  • 上一篇文章:

  • 下一篇文章: 没有了
  • 网站首页 版权信息 发布优势 合作伙伴 隐私保护 服务条款 网站地图 网站简介

    温馨提示:本站信息不能作为诊断和医疗依据
    版权所有 2014-2024
    今天是: