胃食管反流合并牛奶蛋白过敏临床病例分享

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导语

胃食管反流病（GERD）与牛奶蛋白过敏（CMPA）都是婴儿期常见的疾病。二者临床表现相似，均可出现呕吐、反流、喂养困难、生长发育受限、易激惹、喘息等症状，常给临床诊断带来困扰。

近年来，关于这两种疾病相关性的研究逐渐增多。有报道称，1岁以内婴儿中约50%的胃食管反流病发生与牛奶蛋白过敏有关。正确认识牛奶蛋白过敏在婴儿胃食管反流病发生、发展中的作用，对于提高诊疗水平、减少误诊和药物滥用、改善患儿症状和转归具有重要意义。

本病例是主要表现为胃食管反流症状的牛奶蛋白过敏。通过该病例的分享，探讨牛奶蛋白过敏和胃食管反流病应如何鉴别诊断及合理治疗。

临床病例

病史和临床表现

女，6月龄，因“反复溢奶，排便困难4月”于年3月12日再次至门诊就诊。

患儿纯母乳喂养，出生后2月起，溢奶持续存在且无明显好转。患儿几乎每次吃奶后都有溢奶，量有多有少，多时可基本等于喂奶量。3月龄添加配方奶粉喂养后，症状进一步加重，并伴有排便困难和湿疹：排便4-5天一次，糊状大便，偶有墨绿色或深棕色；面部及耳部明显湿疹。随后母亲暂停配方奶，并严格忌口，患儿症状略有好转，但仍有溢奶，排便3-5天一次，偶有墨绿色或深棕色。且患儿常有挠鼻子并有流涕症状，一般可自行缓解。

行24小时胃酸监测提示存在病理性返流。

目前患儿6月龄，母乳喂养逐渐减少，来门诊咨询进一步添加配方奶的方案。

病例分析

牛奶蛋白过敏可累及身体多个器官和组织。胃肠道症状可表现为反流、呕吐、腹泻、便秘、便血等，严重者可出现缺铁性贫血、生长落后；皮肤症状可表现为湿疹、红斑、风团、血管性水肿等；呼吸道症状可表现为流涕、慢性咳嗽、喘息等，这些症状单独或同时出现。由于婴儿消化道黏膜发育不成熟，消化液分泌不足，加上肠壁通透性较高，牛奶蛋白过敏也可单独表现为消化道症状。

胃食管反流是指胃内容物从胃内反流进入食管甚至口咽部。生理性反流多发生于较小婴儿，餐后表现较明显，生长发育状况一般不受影响，可随月龄增加而好转。病理性反流也称胃食管反流病，表现为反复呕吐、喂养困难、呕血、生长受限、体重下降、缺铁性贫血、呼吸道疾病等4。

胃食管反流病在婴儿期的临床表现与牛奶蛋白过敏部分症状和体征高度重叠，常常给临床医生的诊断和治疗带来困扰。

图一：GERD和CMPA相关症状1

检查

体重6kg，面部及颈部可见片状湿疹，生长发育和营养状况尚可，神志清楚，无脱水貌，咽红，扁桃体无肿大，两肺呼吸音粗，未及喘鸣。腹部稍隆、软，全腹无压痛、反跳痛，叩诊呈鼓音，肠鸣音1-2次/分，弱。

大便常规：未见红细胞和白细胞；大便隐血：弱阳性

血常规：

肝肾功能：未见异常

24小时胃食管pH监测：可见病理性返流

直肠肛门测压：未见异常

食物激发试验：（+）

要点分析：

对于临床上考虑胃食管反流病且高度怀疑与牛奶蛋白过敏相关的患儿，可通过以下几个方面进行评估：详细询问病史、全面体格检查及必要实验室检查。

详询病史：

医生可重点询问患儿喂养方式、牛奶蛋白摄入时间与反流症状出现时间的关系、是否每次摄入牛奶蛋白均出现类似症状、患儿及家族有无明确过敏史等相关问题4。

该病例中，患儿持续溢奶，每次喂养后均溢奶；添加配方奶后症状明显加重。

体格检查：

查看患儿是否有皮疹，以及皮疹的分布情况特征；

腹部检查患儿有无腹胀、包块、肠鸣音是否正常；

肛周检查包括有无红肿、肛瘘、肛裂等表现；

观察患儿生长发育情况，如身高、体重、头围、胸围等指标是否正常4。

该病例中，患儿除溢奶外，还有便秘、隐血、湿疹、流涕等症状。研究发现，牛奶蛋白过敏患儿30%-70%表现为皮肤症状，50%-60%表现为胃肠道症状，20%-30%表现为呼吸系统症状。大多数牛奶蛋白过敏患者的症状会涉及2个及以上系统，而原发性胃食管反流患者的症状大多只涉及1个系统1。通过体格检查，初步考虑牛奶蛋白过敏。

实验室检查：

牛奶蛋白过敏特异性检测：皮肤点刺试验和血清特异性IgE抗体测定有助于诊断IgE介导的牛奶蛋白过敏；斑贴试验对于非IgE介导的牛奶蛋白过敏引起胃食管反流病有一定的诊断意义。

非特异性检测：外周血嗜酸细胞升高，往往提示过敏反应。

24小时食管pH监测：诊断胃食管反流病的重要方法之一。但有研究认为，原发性胃食管反流病与牛奶蛋白过敏引起的胃食管反流病之间在酸反流次数、酸反流持续超5min次数等指标无显著性差异。因此使用24小时胃食管pH监测在鉴别牛奶蛋白过敏引起胃食管反流病中的价值仍存争议。

该患儿4个月病程中，患儿外周血嗜酸细胞计数、嗜酸细胞%持续偏高，提示可能存在过敏；血红蛋白持续偏低，提升一直存在贫血。24小时胃食管pH监测可见病理性返流，但不能明确是原发性胃食管反流病抑或牛奶蛋白过敏引起的胃食管反流病。

因此可进一步进行食物回避试验、口服食物激发试验等检查以明确诊断。

治疗

建议氨基酸配方粉喂养2周；后期逐步添加回避饮食的母乳，暂时不添加辅食，并适当补充铁剂。

氨基酸配方粉喂养期间，患儿溢奶情况明显好转，约2-3天溢奶一次，每次量少，约5ml，排便2-3天一次，大便墨绿色。

1个月后随访，复查血常规:

停用铁剂3天后，复查大便常规及隐血均未见明显异常。

要点分析：

北美小儿胃肠病、肝病和营养学会和欧洲儿科胃肠病学，肝病和营养学会年联合发布的《小儿胃食管反流临床实践指南》建议：

1.疑似胃食管反流病婴儿：由于胃食管反流病和牛奶蛋白过敏的反流、呕吐等症状类似，因此在对疑似胃食管反流病进行更昂贵或风险更大的干预前，应首先考虑改变喂养方式。采用氨基酸配方等低敏配方喂养2-4周，以评估症状改善情况6、7。

2.疑似牛奶蛋白过敏婴儿：胃食管反流有时是牛奶蛋白过敏婴儿表现出的唯一症状。因此疑似牛奶蛋白过敏母乳喂养儿的母亲应回避牛奶蛋白；非母乳喂养婴儿应采用低敏配方喂养。

该患儿症状持续存在，累及消化道、皮肤及呼吸道，建议使用氨基酸配方粉喂养。

喂养2周后，患儿溢奶情况明显好转。继续使用氨基酸配方粉喂养1个月后，便秘好转，大便隐血消失；外周血嗜酸细胞（×/L→×/L）、EOS%（12.6%→3.4%）均下降；提示过敏症状减轻；血红蛋白上升（g/L→g/L），提示贫血得到改善。

随访

12月龄时随访，患儿使用氨基酸配方粉近6个月后，先转为深度水解配方，再逐步转为普通配方粉喂养。

目前已无溢奶情况；大便1-2天一次，墨绿色；体重9.2kg，身高72cm，有明显追赶生长趋势；患儿湿疹发作次数亦明显减少。

辅食已添加米粉、面条、苹果、梨、猕猴桃等水果，南瓜、土豆、紫薯等蔬菜以及瘦肉。

要点分析：

该患儿坚持使用氨基酸配方粉6个月后，溢奶、便秘、湿疹症状均明显改善，辅食添加基本正常，并实现了追赶生长。

说明AAF不仅能显著改善牛奶蛋白过敏患儿反流症状，在保证奶量并合理添加辅食的情况下，还能帮助患儿实现追赶生长。

总结

1岁以下婴儿中牛奶蛋白过敏和胃食管反流病的高关联性，提示胃食管反流病与牛奶蛋白过敏可能还具有因果性—牛奶蛋白过敏导致胃食管反流病的症状。

国外有研究倡议：儿科医生应在所有表现为胃食管反流病症状且小于1岁的婴儿中筛查牛奶蛋白过敏。可采用诊断性食物回避，严格回避牛奶蛋白2-4周，回避期间使用无过敏原的氨基酸配方替代。

已确诊由牛奶蛋白过敏引起胃食管反流病的患儿，进行牛奶蛋白食物回避，并选择氨基酸配方粉作为替代喂养方案，预后疗效及患儿生长发育情况均较为满意。

黄志恒，医院（国家儿童医学中心）消化科副主任医师，儿科学博士。医院进食障碍与炎症性肠病MDT专家组成员，擅长小儿腹痛、腹泻、便秘、牛奶蛋白过敏、消化不良、肠胃炎、炎症性肠病等消化系统疾病。由于对自身医疗水平的精益求精，对患儿及家属热情、耐心，深受广大患儿家属的信赖好评，目前已经诊治病人数上万人次，积累了大量的临床经验。

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