一例糖尿病患者的围麻醉期管理早课学习

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病史资料

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基本情况

患者，女，47岁，cm/59kg

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现病史

因“发现甲状腺结节3月余”入院；

入院诊断：1、甲状腺结节

2、2型糖尿病

3、子宫切除后状态

拟行手术：甲状腺根治术

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既往史

1.糖尿病史6年，服用降糖药二甲双胍，达格列净，注射门冬胰岛素、重组甘精胰岛素，血糖控制尚可；

2.-8-8日因卵巢子宫医院行“全子宫切除术+附件切除术”，术后诱发糖尿病酮症酸中毒，恶心呕吐，就诊我院ICU；

3.否认肝炎结核病史；否认高血压，癫痫等慢性病史；否认外伤，输血史；否认食物、药物过敏史；否认家族遗传史。

#辅助检查

心电图、胸部CT、超声心动图均正常。

实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质大致都是正常的。

血常规

尿常规

电解质

思考

术前如何评估本例患者？

糖尿病患者术中如何管理?

术中发生高血糖、低血糖如何处理？

术前如何评估本例患者？

血糖控制是否稳定

糖化血红蛋白HbA1C反映术前三个月的平均血糖水平，术前检测HbA1C，结果≤7%者提示血糖控制满意；围术期风险小。HbA1c8.5%，说明患者既往三月持续存在高血糖，围手术期风险高;术前空腹血糖＜8.4mmol/L，最高不超过11.2mmol/L；尿糖阴性或弱阳性；尿酮体阴性。

是否存在糖尿病急性并发症

糖尿病酮症酸中毒（DKA）;糖尿病高渗性非酮症昏迷;糖尿病低血糖症。

是否存在糖尿病慢性并发症

血管并发症：冠心病，高血压，出血性或缺血性脑血管病,动脉粥样硬化,糖尿病视网膜病变，糖尿病肾病，糖尿病周围神经病变（糖尿病足）。

自主神经病变：胃肠功能紊乱，反流，糖尿病心脏病;

关节僵直综合征：长期1型糖尿病患者可发生关节僵直综合征，累及颞颌关节，寰枕关节，颈椎关节而造成气管插管困难。

术前评估——本例患者

2型糖尿病，病史6年，三个月前一直口服降糖药控制，血糖控制不详，外院手术术后发生糖尿病酮症酸中毒，从我院ICU出院后，开始服用降糖药二甲双胍，达格列净，注射门冬胰岛素、重组甘精胰岛素，血糖控制尚可；术前糖化血红蛋白HbA1C6.4%。

大中血管病变：长期血糖升高会引起大中血管动脉粥样硬化伴斑块形成，血管明显狭窄时可引起相关临床病变：如心绞痛、心梗、脑梗、下肢间歇性跛行、静息痛等，本例患者均无上述症状，心电图示大致正常心电图。

微血管病变：糖尿病肾病可见夜尿增多、小便泡沫增多、尿微量白蛋白阳性，血肌酐改变，本例患者尿微量白蛋白、血肌酐等均未增高，暂排除糖尿病肾病；视网膜病变可引起视物模糊、变形、甚至失明，眼底检查可见出血、渗出、视网膜剥离等改变，本患者无上述改变；糖尿病心肌病可引起心慌、胸闷等心脏缺血表现，本患者无症状，且心肌酶谱、心脏彩超均无明显异常。

糖尿病神经病变：周围可引起四肢麻木、针刺感、蚁行等感觉异常，可出现手套、袜套样感觉减退，踩棉花感等，本患者无上述症状，未行肌电图检查。自主神经病变可累及胃蠕动、心率和血管紧张度，可表现为无汗、早期饱胀感、直立性低血压等，本例患者存在胃内容物反流误吸和血流动力学不稳定的风险，术前应做好准备处理血流动力学不稳定。

关节僵直综合征：长期1型糖尿病患者可发生关节僵直综合征，累及颞颌关节，寰枕关节，颈椎关节而造成气管插管困难。

术前评估——本例患者

对于原因不明的恶心呕吐、脱水、休克、意识障碍、神经精神症状的患者，尤其是呼吸有烂苹果味、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均应想到本病的可能性。

早期诊断是决定治疗成败的关键，应立即检测：血糖、尿素氮／肌酐、血清酮体或尿酮体、电解质、血气分析。

糖尿病酮症酸中毒（DKA）诊断标准

当血酮≥3mmol/L或尿酮体阳性，血糖＞13.9mmol/L或已知为糖尿病患者，血清HCO3-＞18mmol/L和/或动脉血PH＞7.3时可诊断为糖尿病酮症，而血清HCO3-＜18mmol/L和/或动脉血pH＜7.3即可诊断为DKA。

高渗高血糖综合征（HHS）诊断标准

血糖＞33.3mmol/L，血浆渗透压＞mmol/L，无酮症酸中毒，诊断HHS。

血浆有效渗透压=2×([Na+]+[K+])(mmol/L)+血糖(mmol/L)。

治疗原则：尽快补液恢复血容量、纠正失水状态、降糖、纠正电解质及酸碱平衡失调；同时积极寻找和消除诱因，防止并发症。本例患者无急性并发症

术前准备

术前准备——本例患者

本例患者-11-13入院，停用二甲双胍，达格列净，给予重组甘精胰岛素24uqn，门冬胰岛素8-8-6utid控制血糖，测三餐前及三餐后2小时血糖，血糖控制在4.6-9.7mmol/L。

围术期管理

围术期管理

术中管理——低血糖

诊断标准

术中患者出现交感神经兴奋症状，低血压、脉压增宽、心悸、出冷汗、饥饿感。中枢神经系统抑制症状：意识朦胧、心动过速、瞳孔散大、嗜睡、昏迷。全麻病人出现不明原因的低血压、心动过速、出汗、脉压增大，全麻停药后出现苏醒延迟。

出现以上症状者应考虑低血糖，血糖＜2.7mmol/L（50mg/dl）可明确诊断。

治疗：静脉注射50%葡萄糖20-50ml，必要时重复，5%-10%葡萄糖-ml/h静脉滴注，直至血糖≥5.6mmol/L并维持稳定。

入室情况

12:40入室检测有创血压、心率、脉氧、心电图、面罩给氧

BP:/73mmHg

HR:78bpm

SPO2:97%

麻醉诱导

12:45静脉诱导：力月西2mg、舒芬太尼30ug、依托咪酯20mg、罗库溴铵50mg、地佐辛5mg、多拉司琼12.5mg

麻醉维持

12:50-14:40手术七氟烷1%、丙泊酚2mg/kg.h、瑞芬太尼0.3ug/kg.min.术中血压控制在-/60-80mmHg，术中每小时测血气，未发现异常。

送入病房

15:10安返病房

麻醉管理与术中监测

——本例患者

术后管理

术后思考

麻醉选择与术中管理

麻醉及手术刺激可以引起交感神经兴奋，使血糖升高。而病人紧张、疼痛、术中出血等均可加重应激反应。因此，应尽可能选用对糖代谢影响小的麻醉方法及用药。

常用麻醉方法：

1.局部麻醉及神经阻滞：局部麻醉及神经阻滞对机体生理功能干扰小，并可减少深静脉血栓的发生，对于四肢手术较为适宜。但应注意局麻药量较大时可发生心肌抑制，应严密观察，及时处理。

2.椎管内阻滞：对机体影响较小，对于四肢手术、下腹部及盆腔手术尤为合适。但糖尿病病人对感染的抵抗能力差，应严格无菌操作。

3.全身麻醉：全身麻醉便于对呼吸及循环系统的管理，可选用安氟醚、异氟醚、氧化亚氮等对血糖影响极小的药物。高达40%的糖尿病病人喉镜显露声门困难，可能是由于关节僵硬，寰-枕关节活动度减小所致。此类病人对气管插管的心血管反应过强，麻醉诱导期应维持适宜的麻醉深度。

作者：魏庆凤编辑：杨玉萍审核：刘苏

转自：徐医附院麻醉科

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