本期嘉宾谢明萱副教授

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——谢明萱副教授

本期“例”竿见影，我们请医院老年病科副主任医师谢明萱医生和医院呼吸病诊疗中心主治医师王青医生，她们将和大家分享一例慢阻肺合并空洞性病变的病例。

专家介绍

谢明萱

医学博士，医院老年病科副主任医师，中国住院医院联盟临床教育学者，中华医学会老年医学分会呼吸学组秘书，湖南省老年医学分会委员，湖南肺癌专业委员会青年委员。年赴美医院内科学系交流学习，年-美国埃默里大学医学院访问学者。《老年人流感和肺炎链球菌疫苗接种中国专家建议》第三撰写人，参与人卫版《老年医学》、《老年医学参考书》等多部教材编写。自攻读博士学位以来一直从事肺癌的基础和临床研究，博士在读期间对孕激素膜受体在肺癌的发病和耐药中的作用及机制进行了较为深入的研究，在肺癌的研究具有延续性及良好的工作基础。主持国家自然科学基金1项，湖南省自然科学基金1项，医院青年基金1项，参与国家及省部级项目数十项。在PLoSONE、BiomedResearchInternational、OncologyReports、Respirology等国内外核心期刊上发表研究论文10余篇，参加国内外学术会议40余次，其中分别在17届（中国香港）和18届（日本横滨）的亚太呼吸年会等国际会议做大会演讲展示。

王青

博士，医院呼吸病诊疗中心，主治医师，擅长慢阻肺，哮喘，肺炎，支气管扩张等呼吸系统常见疾病的诊治

病例详情

男，77岁

主诉

反复咳嗽、咳痰、活动后气促10余年，加重2天

现病史

患者自诉于约10余年前开始渐起咳嗽，呈阵发性连声咳，咳嗽无金属音调，否认咳嗽有明显昼夜变化规律，咳少许白粘痰，无反复寒战、高热，无午后低热、消瘦、盗汗，无胸痛、心悸、咯血等不适，上述症状每于冬春季节或受凉感冒后加重，医院给予"消炎、平喘、化痰"等治疗后（具体不详），症状能减轻。伴有活动后气促，初为爬长坡、快步行走、爬高楼等中重度体力活动时出现，经休息后能缓解，能平卧，无喘息，否认气促症状与体位变化有关。自感气促逐年加重，基本生活尚能自理。

年6月12日因“反复咳嗽、咳痰、活动后气促10余年，加重伴浮肿4天”第一次入住我科，诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期：(1)Ⅱ型呼吸衰竭慢性肺源性心脏病失代偿期2.肺部感染3.继发性肺结核稳定期可能性大4.胆囊结石（多发）5.胆囊炎6.痛风性关节炎7.高血压病1级极高危组8.乙型病毒性肝炎”。予以呼吸机辅助呼吸,抗感染、抗炎、解痉、化痰、护心等对症支持治疗。患者病情好转，于年6月18日出院。

出院后患者规律家庭氧疗（约4-6小时/天），吸入“噻托溴铵喷雾剂2喷Qd”，数月后因经济原因自行停药。仍咳嗽、咳痰、活动后气促，医院住院治疗（约1次/2月）。2天前，患者无明显诱因上述症状再发加重，咳嗽剧烈，咳较多白色黏痰，不易咳出。稍活动后即感明显气促，休息后不能完全缓解。伴胸闷，无鼻塞、流涕、畏寒、发热、胸痛、咯血及痰中带血等不适。为进一步明确诊治，遂来我院。门诊以“慢性阻塞性肺疾病”收住我科。本次疾病加重以来，患者精神食纳睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显减轻。

既往史

既往有痛风性关节炎，间断服用秋水仙碱及止痛药。有高血压病史，未规律服用药物。既往于年因肺结核服用抗结核药物1年。既往有乙型肝炎病史。否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史

生于湖南新化县，久居本地，否认血吸虫疫水接触史，吸烟30年，每天20支，戒烟5年，少量饮酒，否认毒物接触史。

婚育史

24岁结婚，育有1子1女，配偶健在，子女健在

家族史

父母已故，兄弟姐妹体健，否认家族性遗传病史。

体格检查

T：36.6℃，P：84次/分，R：23次/分，BP：/60mmHg。

发育正常，营养良好，慢性病容，神志清楚，精神较差，自主体位，查体合作。球结膜水肿，口唇发绀，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性。桶状胸，双侧呼吸动度减弱，双肺语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减低，呼气音延长，双肺可闻及较多干湿性罗音。心界无扩大，心率84次／分，律齐，剑突下心音明显增强，P2亢进，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。腹壁反射及双膝腱反射正常，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。

辅助检查

-血气分析：PH值7.31；二氧化碳分压58mmHg；氧分压56mmHg；实际碳酸氢盐28mmol/L；阴离子间隙20mmol/L；乳酸1.50mmol/L；血红蛋白氧饱和度88%；

-血常规：白细胞12.61×/L；红细胞4.32×/L；血红蛋白浓度g/L；血小板×/L；中性粒细胞8.5×/L；嗜酸性粒细胞0.32×/L；

-肾功能：尿酸umol/L；血沉25mm/h；

-乙肝五项：乙肝表面抗原.60COI；乙肝E抗体0.00COI；乙肝核心抗体0.01COI；

-肝功能、心肌酶、肌钙蛋白、凝血常规、电解质、BNP、D-二聚体、空腹血糖、CEA、AFP、CRP、IgE、尿常规、大便常规、痰普培、涂片找抗酸杆菌、G+GM试验均阴性。

-腹部彩超：胆囊内多发强光团，考虑结石；餐后胆囊；左肾囊性病变；前列腺稍大。

-心脏彩超：主动脉瓣钙化并返流（轻度）；二尖瓣返流（轻度）；三尖瓣返流（轻度）；左室舒张功能减退，收缩功能正常；心律不齐。

-肺部HRCT：“右肺及左下肺病灶，符合继发型结核并右上下肺空洞，请结合临床相关检查综合分析。支气管疾患，双肺轻度肺气肿。右侧胸膜轻度增厚、粘连。”患者复查，与-2-9老片比较：双上肺斑片状、结节状高密影较前吸收减少，余肺内病灶大致同前，余肺内空洞大致同前。余况同前。

-肺功能：重度混合性通气功能障碍（FEV1：48%,FVC:60%,FEV1/FVC:55%），气道阻力

增高，残总比增高，药后：FEV1/FVC:43%，药物舒张试验阳性（吸入硫酸沙丁胺醇气雾

剂ug15分钟后FVC值上升29%，绝对值增加ml）。

初步诊断

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（D组）

慢性肺源性心脏病（失代偿期）Ⅱ型呼吸衰竭

2.继发性肺结核稳定期可能性大

3.胆囊结石（多发）胆囊炎

4.痛风性关节炎

5.高血压病1级极高危组

6.乙肝病毒携带者

综合评估

GOLD肺功能分级：3级；CAT评分：27分；mMRC分级：3级；D组（高风险、多症状）

治疗及转归

1.急性加重期治疗

-抗感染（哌拉西林他唑巴坦）

-抗炎（布地奈德+孟鲁斯特），解痉（特布他林+多索茶碱）

-化痰（三拗片），改善尿流（坦索罗辛+非那雄胺）等对症支持治疗

患者病情好转，予5月20日办理出院

2.稳定期治疗

-减轻症状：减轻症状，改善运动能力，改善健康状态

-降低风险：预防疾病进展，预防和治疗急性加重，降低病死率

-年6月起予噻托溴铵喷雾剂2喷Qd吸入治疗。后患者自行停用。

-出院带药：沙美特罗福替卡松50/ug：1吸吸入每12小时一次；噻托溴胺胶囊18ug：1粒吸入每天一次；盐酸左氧氟沙星胶囊0.2g/粒：2粒口服每天一次；孟鲁司特钠片10mg/片1片口服每天一次；三拗片0.5g/片2片口服每天三次。

COPD患者社区管理策略

-建立慢阻肺病人档案

-督促戒烟

-指导吸入性药物的规范使用

-指导肺康复训练

-准确评估急性加重期病情，及时转诊

专家解析

我们在使用ICS时没有把“有结核感染病史”作为绝对禁忌，这是因为我国结核感染率较高。对于有结核感染病史的患者如果不使用ICS，其急性加重就会很难控制，目前中国也有上市的闭合三联可以作为治疗选择。当患者的症状稳定后，结合患者既往的结核感染史可以在疾病得到控制时，我们考虑逐渐减少ICS用量，到最后完全撤除ICS,考虑患者的重度气流受限可以使用LAMA+LABA双支气管舒张剂作为患者维持治疗方案。

本文病例内容系由医院王青医生提供。

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