指南与共识妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血

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指南与共识

《妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血

诊治指南》解读

齐薇薇，邵宗鸿

医院血液科，天津

中国实用内科杂志，，35(2)：-

关键词:

铁缺乏;缺铁性贫血;妊娠妇女

Keywords:

irondeficiency;iron-deficiencyanemia;pregnantwomen

作者简介

邵宗鸿，主任医师、教授、博士生导师，医院血液内科主任、中心实验室主任。兼任中华医学会血液学分会副主任委员和红细胞疾病学组组长，天津医学会血液学分会主任委员、中国免疫学会血液学分会副主任委员、中国血液免疫学分会临床治疗学组组长、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)常务委员、中国输血协会理事;《中国真菌学杂志》等多家期刊副主编和编委;Blood海外审稿人。

铁缺乏(irondeficiency，ID)及缺铁性贫血(irondeficiencyanemia，IDA)是世界范围内最常见的营养性疾病。世界卫生组织(WHO)资料显示，发展中及发达国家妊娠妇女贫血的发病率为52%和23%，亚洲国家妊娠妇女贫血的比例最高，即使在发达国家大部分妊娠妇女也都存在不同程度ID[1]。我国26个市县例妊娠妇女的调查显示，妊娠妇女IDA和ID患病率分别为19.1%和61.7%[2]。妊娠期ID和IDA对母体、胎儿和新生儿均会造成近期和远期的不良影响，会显著增加妊娠期高血压、胎儿生长受限、早产、低出生体重儿及胎儿死亡等发病风险。因此，明确妊娠期ID及IDA的诊断、有效的治疗和预防对确保妊娠妇女及新生儿的健康极为重要。

由于贫血的发生与社会、经济、环境、饮食习惯等很多因素密切相关，因此不同国家对于妊娠期IDA所制定的指南也各不相同。年丹麦和年瑞士分别制定了妊娠期IDA的诊断及治疗标准，年相关专家提出针对亚太地区妊娠期IDA的诊治建议，年英国推出妊娠期ID的管理指南[3-6]。此次是我国首次制定《妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南》(简称《指南》)，该《指南》是由液学专家、妇产科专家及妇幼保健专家参考国内外有关文献，依据循证医学证据，并结合我国国情共同制定而成[7]。现对该《指南》解读如下。

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妊娠期ID和IDA的定义

(1)妊娠合并贫血:指妊娠期血红蛋白(Hb)浓度g/L。根据Hb浓度分为轻度贫血(~g/L)、中度贫血(70~g/L)、重度贫血(40~70g/L)和极重度贫血(40g/L)。

(2)妊娠期ID:指妊娠期血清铁蛋白20μg/L。根据储存铁质量浓度分为3期:①铁减少期:血清铁蛋白20μg/L，转铁蛋白饱和度、红细胞游离原卟啉及Hb正常。②缺铁性红细胞生成期:红细胞摄入铁降低，血清铁蛋白20μg/L，转铁蛋白饱和度15%，红细胞游离原卟啉增加，Hb正常。③IDA期:血清铁蛋白20μg/L，转铁蛋白饱和度15%，红细胞游离原卟啉增加，Hbg/L。

(3)妊娠期IDA:指妊娠期因ID所致的贫血，Hbg/L，是妊娠期ID最严重阶段。

2

妊娠期ID和IDA的诊断

2.1临床表现

(1)ID的高危因素:曾患贫血、多次妊娠、在1年内连续妊娠及素食等。存在高危因素的妊娠妇女，即使Hb≥g/L也应检查是否存在ID。

(2)ID临床表现:疲劳、易怒、注意力下降及脱发等。Hb下降之前储存铁即可耗尽，故尚未发生贫血时也可出现上述症状。

(3)IDA临床表现:疲劳、面色苍白、乏力、心悸、头晕、呼吸困难、烦躁等，与贫血程度相关。

2.2实验室检查

(1)血常规:IDA患者Hb、平均红细胞体积(MCV)、平均红细胞血红蛋白含量(MCH)和平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)均降低。ID导致网织红细胞Hb含量下降、网织红细胞计数减少。即使不存在贫血，也应将血常规作为评价铁储存状态的指标之一[1]。

(2)血清铁蛋白:血清铁蛋白是反映体内铁储备最具特异性的生化指标，是评估ID最有效和最简易的标准。血清铁蛋白20μg/L诊断ID。贫血患者血清铁蛋白20μg/L时应考虑IDA。血清铁蛋白30μg/L即提示铁耗尽的早期，需及时治疗。建议有条件的医疗机构对所有妊娠妇女检测血清铁蛋白，以及早发现未出现贫血的ID。患血红蛋白病的妊娠妇女也应检测血清铁蛋白。需注意感染可使血清铁蛋白水平升高，检测C-反应蛋白有助于鉴别诊断。

(3)其他评价铁状态指标:①血清铁(SI)、转铁蛋白(即总铁结合力，TIBC)和转铁蛋白饱和度(SI/TIBC):ID导致SI降低、TIBC升高及转铁蛋白饱和度降低。由于SI及转铁蛋白饱和度受昼夜变化影响显著，因此应用上述指标评价ID意义有限。但转铁蛋白饱和度在筛查遗传性血色病时具有重要作用。②锌原卟啉:反映ID终末阶段的红细胞生成，锌代替铁与原卟啉结合形成锌原卟啉，是重度ID的评价指标。当组织铁储存减少时，血清锌原卟啉水平升高。③可溶性转铁蛋白受体(sTfR):是重度ID的评价指标，仅在铁储备耗尽时血清sTfR水平上升。溶血性贫血及地中海贫血会导致sTfR水平升高。sTfR与血清铁蛋白相比，受炎症反应影响较小。④骨髓铁:骨髓铁染色是评估体内铁储备的金指标。该方法为有创检查，仅适用于贫血原因诊断不明的复杂病例[1，8]。

2.3铁剂治疗试验

该治疗试验同时具有诊断和治疗意义。小细胞低色素的贫血患者首选铁剂治疗试验，治疗2周后Hb升高，提示为IDA。若铁剂治疗无效，应进一步进行鉴别诊断。

2.4鉴别诊断

(1)铁剂治疗无效者，应进一步检查是否存在吸收障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏等情况，并转诊至上一级医疗机构。

(2)地中海贫血高发地区，如广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等，应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血。

3

妊娠期ID和IDA的治疗

3.1治疗原则

(1)根据ID程度及贫血程度选择治疗方案:ID和轻中度贫血者以口服铁剂治疗为主，并改善饮食结构，进食富含铁的食物。重度贫血者口服铁剂或注射铁剂治疗，还可以少量多次输注浓缩红细胞。极重度贫血者首选输注浓缩红细胞，待Hb达70g/L、症状改善后，可改为口服铁剂或注射铁剂治疗。

(2)疗程:铁剂治疗至Hb恢复正常后，应继续口服铁剂3~6个月或至产后3个月。

3.2口服铁剂

一旦储存铁耗尽，仅通过食物难以补充足够的铁，通常需要补充铁剂。口服补铁有效、价廉且安全。

(1)诊断明确的IDA妊娠妇女应补充元素铁~mg/d，治疗后2周复查Hb评估疗效，通常2周后Hb增加10g/L，3~4周后增加20g/L。国外指南通常将元素铁mg/d作为IDA妊娠妇女补充口服铁剂的推荐剂量[3，9]。

(2)非贫血妊娠妇女如果血清铁蛋白30μg/L，应补充元素铁60mg/d，治疗8周后评估疗效。

(3)患血红蛋白病的妊娠妇女如果血清铁蛋白30μg/L，可予口服铁剂。

(4)建议进食前1h口服铁剂以减少食物对非血红素铁吸收的抑制作用，可与维生素C共同服用增加吸收率，应避免与其他药物同时服用。

(5)口服铁剂的患者约有1/3出现剂量相关的不良反应，主要表现为恶心、呕吐、便秘、腹痛、腹泻等胃肠道症状。较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状。若有胃肠道反应，治疗宜从小剂量开始，每2~3d逐渐加量，直至达到治疗剂量。

3.3注射铁剂

注射铁剂可更快的恢复铁储存，升高Hb水平，相比较口服铁剂可更快的出现血液学治疗反应。

(1)适应证:不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂无效者，妊娠中期以后可选择注射铁剂。研究显示，妊娠中晚期应用静脉铁剂治疗是安全的，目前还缺乏妊娠早期应用静脉铁剂的相关经验[3]。

(2)用量:注射铁剂的剂量取决于妊娠妇女体重和Hb浓度，目标是使Hb达到g/L，可根据下列公式计算:总注射铁剂量(mg)=体重(kg)×(Hb目标值-Hb实际值)(g/L)×0.24+铁储存量(mg);铁储存量=mg。

(3)禁忌证:注射铁过敏史、妊娠早期、急慢性感染和慢性肝病。

(4)主要不良反应:注射部位疼痛、头晕、头疼等症状，偶有致命性过敏反应。另外游离铁可引起组织毒性，故决定使用注射铁剂前，应检测血清铁蛋白水平，确诊ID。注射铁剂应在有处医院，由有经验的医务人员操作。

(5)常用注射铁剂:①右旋糖苷铁:为三价铁-右旋糖苷胶状复合物，相对分子质量为0~7kU，注射后血中浓度提高较慢，24~48h达峰值，有发生严重过敏反应的风险。②蔗糖铁:为氢氧化铁蔗糖复合物，其结构与生理状态下的铁蛋白结构相似，很少引起过敏反应，且铁的生物利用度更高，在发达国家已被广泛应用于临床补铁治疗。其缺点在于，不能1次大剂量使用，常规1g的总量需要分数次输注，增加临床应用不便。

3.4输血

(1)Hb70g/L，建议输注浓缩红细胞。

(2)Hb在70~g/L，根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是否输注浓缩红细胞。输血同时可口服或注射铁剂。

3.5产科处理

(1)患IDA的妊娠妇女需要终止妊娠或临产时，应积极采取措施，最大限度的减少分娩过程中失血。

(2)产后出血或在产前未纠正贫血者，在产后48h复查Hb。

(3)Hbg/L的无症状产妇，在产后补充元素铁~mg/d，持续3个月，治疗结束时复查Hb和血清铁蛋白。

4

妊娠期ID和IDA的预防

4.1筛查

所有妊娠妇女在首次产前检查时(最好妊娠12周以内)检查外周血血常规，每8~12周重复检查血常规。有条件者可检测铁蛋白。

4.2饮食指导

所有妊娠妇女应给予饮食指导，以最大限度提高铁摄入和吸收。妊娠期铁的需要量比月经期高3倍，并随妊娠进展铁的需要量逐步增加。血红素铁比非血红素铁更容易吸收。膳食铁中95%为非血红素铁。含血红素铁高的食物有红色肉类、鱼类和禽类等。含维生素C高的食物可促进铁吸收，如水果、绿叶蔬菜、胡萝卜、土豆等。牛奶等奶制品可抑制铁吸收。其他抑制铁吸收的食物还包括谷物麸皮、谷物、高精面粉、豆类、坚果、咖啡、茶等。

4.3口服补铁

由于各地区妊娠妇女ID和IDA患病率差别较大，《指南》未提出统一的妊娠期预防性补铁规范。欧洲研究显示，从妊娠初期至生产每日小剂量应用元素铁30~40mg/d可以有效预防IDA发生[9]。《指南》建议血清铁蛋白30μg/L的妊娠妇女口服补铁。不能检测血清铁蛋白的医疗机构，根据妊娠妇女所在地区IDA的患病率高低，确定妊娠期和产后补充铁剂的量和时间。

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结语

《指南》对妊娠期ID和IDA的定义、诊断、治疗及预防进行了详细介绍，并包含了近年该领域最新进展，相信对我国妇产科及血液科同道的临床实践有重要指导意义。当然，任何指南或共识都应随相关学科的发展而不断完善。

参考文献略。

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