病例丨姜正明团队成功为一例高龄高危患者成

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自经导管主动脉瓣置换术（TAVR）问世以来，给众多无法耐受外科手术的主动脉瓣重度狭窄患者带来了“心”的希望。相对于外科手术，TAVR术中用时和住院时间更短，血管并发症、瓣周漏及永久起搏器植入等更少。

近日，医院姜正明教授心脏瓣膜病团队为一例高龄高危的主动脉瓣重度狭窄患者顺利实施TAVR，术中"步步为营"，人工瓣膜稳步释放到达指定位置，取得非常好的血流动力学和临床效果。

姜正明教授团队在术中。

病例简介

患者，男性，81岁，间断胸闷、气短一年，多于活动后出现，伴头晕，无恶心、呕吐或乏力不适，按照心衰间断治疗；2个月前患者胸闷、气短加重，不能平卧，按照急性左心衰治疗后病情稍好转，但轻微活动后仍出现胸闷、气短症状。有2型糖尿病病史10年，口服降糖药物治疗；陈旧性脑梗塞病史，未遗留后遗症；抽烟、饮酒30余年。脑钠肽（BNP）pg/ml，心脏肌钙蛋白T（cTnT）0.02ng/ml，血红蛋白g/L。患者NYHA心功能IV级，外科手术高危，拟行TAVR。术前超声心动图检查术前超声心动图检查显示，主动脉瓣收缩期血流速度增快，峰值流速5.9m/s，峰值压差mmHg，平均压差74mmHg，可见中量反流信号，反流束宽约6mm，反流束宽度约占左室流出道宽度的30%。超声提示主动脉瓣退行性变并重度狭窄、中度关闭不全。术前超声心动图影像。术前CT检查经充分纠正心功能，完善CT评估。CT成像显示，2型二叶式主动脉瓣，L-R、R-N均有粘连，L-R之间非钙化嵴融合，R-N之间钙化嵴融合，重度钙化，冠状窦较大（32.8mm），升主动脉无扩张。

主动脉瓣术前CT评估影像。

患者心腔大小可，角度非横位。左冠状动脉高度12.0mm，右冠状动脉高度14.9mm。下肢血管情况如下图。心脏及冠状动脉术前CT评估影像。下肢血管CT影像。

治疗策略

这是一例类2型二叶式主动脉瓣重度狭窄患者，钙化分布均匀，冠状窦、窦管交界处（STJ）、升主动脉直径可。CT分层成像可见左窦瓣叶稍长，且L-R之间为非钙化嵴融合，结合冠状窦较大，考虑左冠状动脉堵塞可能性较低。结合虚拟瓣环，选择23mm球囊进行预扩张，同时冠脉切线位评估左冠风险，考虑置入直径26mm的TAVR瓣膜，具体根据术中球囊扩张情况而定。

术中过程

采用全身麻醉，经右股动脉主入路。团队一直采用主入路切开分离股动脉，进行直视下穿刺方式，以增加输送系统的操控性，便于释放时的稳定性。球囊扩张前，测量主动脉瓣跨瓣压差mmHg，跨主动脉瓣血流速度5.9m/s。术中采用23mmBalt球囊预扩张。扩张造影可见左瓣叶推开，但左冠窦仍有较多空间，未影响到左冠。予标准位释放直径26mm的Venus-A瓣膜，术后即刻跨瓣压差降至0mmHg。多体位投照瓣膜支架腰征存在，采用23mmBalt球囊后扩张一次。术中过程顺利，瓣膜定位精准释放，术后患者安返普通病房。

采用23mmBalt球囊预扩张。

人工瓣膜定位。

精确定位，缓慢释放人工瓣膜。

人工瓣膜释放过程。采用23mmBalt球囊后扩张。人工瓣膜置入后最终造影。

术后结果

患者在人工瓣膜置入后，主动脉瓣跨瓣压差降至0mmHg，人工主动脉瓣膜处极微量瓣周漏，生命体征平稳。术后次日，患者自诉症状完全缓解，下床活动正常，心功能恢复，BNP降至g/ml，6分钟步行距离可达米。之后复查超声心动图显示，主动脉瓣收缩期峰值流速降至2.5m/s，峰值压差25mmHg，瓣周可见宽度约1mm的细小分流。医院姜正明教授心脏瓣膜团队是我国第一批开展该技术的完整团队，团队多学科协作，人员分工明确，术者技术精湛，能够全天候完成TAVR治疗，在急诊、器械辅助、二叶瓣、主动脉瓣关闭不全、主动脉高度扭曲成角等TAVR病例中积累了丰富的经验，展示出心内科瓣膜团队的实力，相信以后会造福更多心脏瓣膜病患者！专家简介

姜正明教授，副主任医师，中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组成员，河南省医学会心血管病学分会结构性心脏病学组副组长，组建河南省内首个完整的心脏瓣膜病治疗团队，开展心脏瓣膜病的微创治疗及科研任务；能独立开展主动脉疾病的腔内治疗，独立开展各种复杂心律失常的综合诊治，如室速及房颤的导管消融术、左心耳封堵术及CRT-D等各种起搏治疗；熟练完成慢性闭塞性病变等复杂冠心病的介入治疗、先天性心脏病的介入治疗等，是国内少有的将心脏瓣膜疾病、心脏结构性疾病、起搏电生理、冠状动脉疾病、大血管疾病的微创治疗融会贯通的人才之一。

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