妊娠期高血压疾病并发产后出血的防治

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摘要：妊娠期高血压疾病是产科最常见的并发症，能引发全身重要脏器的病理改变，出现一系列并发症。产后出血仍然是威胁孕产妇生命的重要因素，妊娠期高血压疾病由于本身的病理生理特点，具备了发生产后出血的高危因素，尽早识别该类患者，并积极正确的处理能改善孕产妇预后，降低孕产妇病死率。

关键词：娠期高血压疾病；产后出血；凝血功能障碍

妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的并发症，是造成孕产妇死亡的第二大原因。导致孕产妇死亡的首要原因为产后出血，妊娠期高血压疾病患者可伴发多脏器受累，具备产后出血的高危因素。妊娠期高血压患者并发产后出血既具备产后出血的一般性，在病因及处理上也有一定的特殊性及针对性。

1妊娠期高血压疾病易并发

产后出血的因素

1.凝血机制障碍在导致产科凝血功能障碍的病因中，胎盘早剥和子痫前期是最常见的两种。妊娠期高血压疾病患者体内常有血管内皮受损、凝血-纤溶系统的激活，甚或处于病理性高凝状态或微血栓形成，使机体处于慢性弥漫性血管内凝血(DIC)状态。如果病情以微血管病为主，还可发生溶血、肝酶升高、血小板减少(HELLP综合征)；如果并发重度胎盘早剥，大量促凝血物质进入血液循环更易诱发DIC。

2.子宫收缩乏力妊娠期高血压疾病的发生可能与钙缺乏有关，而维持子宫平滑肌兴奋-收缩耦联需依赖Ca2+；同时，硫酸镁(MgSO4)是目前临床上用于预防重度子痫前期发生子痫的首选药，但Mg2+能够抑制Ca2+释放，竞争性阻止Ca2+通过钙离子通道进入肌细胞内，阻止Ca2+从肌浆网的钙库里释放，一定程度上会加重对子宫收缩的抑制作用，早期即有学者提出硫酸镁可导致子宫收缩乏力。此外，镇静剂的应用也一定程度上影响子宫收缩。

妊娠期高血压疾病伴发DIC时，体内纤溶系统激活，血浆D二聚体和纤维蛋白降解产物增多，两者也会影响子宫收缩。

3.合并低蛋白血症、贫血等妊娠期高血压疾病常合并低蛋白血症、贫血等。在近年的研究中，产前血红蛋白降低被认为是产后出血的高危因素。

4.体重指数(BMI)妊娠期高血压患者多伴有代谢综合征，BMI高。而高BMI已经被证实是导致产后出血的独立高危因素。

5.分娩方式由于病情和治疗的需要，妊娠期高血压疾病患者的剖宫产率较高，而剖宫产产后出血的发生率高于阴道分娩。

2妊娠期高血压疾病并发

产后出血的临床特点

6.病史合并胎盘早剥者常有血压突然升高，伴有持续性腹痛及阴道流血，并出现胎动减少甚至胎心异常；合并凝血功能异常的患者可能出现牙龈出血、紫癜等周身出血倾向；合并血管内溶血时甚至会出现血红蛋白尿或血尿；部分患者在产前应用了大量硫酸镁及镇静剂。

7.临床表现以凝血功能障碍为主的产后出血特点为：持续性阴道流血，血液不凝，止血困难，同时可出现全身部位出血灶。若子宫收缩乏力可表现为宫底升高，子宫质软，轮廓不清，按摩子宫后出血量虽然可能有所减少，但之后又再次持续出血。此时，应高度怀疑凝血功能障碍。

3妊娠期高血压疾病并发

产后出血的预测

10.重视病史及早期临床表现对于妊娠期高血压疾病并发HELLP综合征或胎盘早剥的患者应密切注意其凝血功能变化和周身出血倾向，在产前或术前有针对性地备好血小板、凝血酶原复合物(PPC)、纤维蛋白原及新鲜冰冻血浆等，必要时，在产前或术前即给予一定量的输注，有助于减少产后出血。曾应用大量硫酸镁及镇静剂的患者也应做好应对措施，包括产前或术前备好缩宫素和卡前列素氨丁三醇等。

11.实验室检查由妊娠期高血压疾病导致的产后出血多伴有凝血功能障碍，甚至发生DIC，实验室检查常会出现以下改变：

(1)血小板计数减少或呈进行性下降。

(2)纤维蛋白原降低，通常低于2g/L。值得注意的是，正常孕妇在妊娠晚期由于凝血因子增加而纤维蛋白原常常在4～6g/L，甚至＞6g/L。因此，当妊娠期高血压疾病孕妇纤维蛋白原低于2～4g/L时即应加以分析，当纤维蛋白原＜2g/L时应高度注意产后出血发生的可能；需要注意的是，在DIC早期，凝血因子尚未大量消耗、纤溶活性尚未明显亢进，此时，实验室指标可能没有明显异常或轻微异常，但如果未加以重视或未能及时处理，可能带来严重产后出血的后果。临床上可通过连续检测各项凝血指标来提高检测的意义，近来有学者提出连续检测纤维蛋白原对预测严重产后出血有重要价值，当结果＜2g/L时，阳性预测率为%。

(3)纤维蛋白降解产物升高。

(4)凝血酶原时间(PT)或部分凝血活酶时间(APTT)延长。

(5)D二聚体是纤维蛋白单体经活化因子ⅩⅢ交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，主要反映纤维蛋白溶解功能。只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维蛋白溶解活动，D二聚体就会升高，如DIC、感染、手术、血栓形成甚至肿瘤等均可导致D二聚体升高，是一个敏感性高而特异性不强的指标，单次的高值临床价值较小。当妊娠期高血压疾病孕妇D二聚体持续明显升高或同时伴有其他临床表现时，应注意患者是否存在凝血功能障碍甚至发生产后出血可能。此外，还有一些反映凝血功能的检测项目，如血浆抗凝血酶、蛋白C、凝血酶原片段(F1+2)、凝血酶-抗凝血酶(TAT)及纤维蛋白肽A等，因技术较复杂、费用高，临床应用较少。

4妊娠期高血压疾病并发产后

出血的预防及处理

在充分评估患者病情后，结合临床表现及实验室检查指标，可以在分娩或术前尽早干预，做好应对措施。以下方案针对妊娠期高血压疾病合并凝血机制障碍及宫缩乏力导致的产后出血。

12.药物治疗

13.缩宫素有垂体后叶素效应，大剂量应用注意水中毒，尤其妊娠期高血压疾病患者。

14.前列腺素类

15.前列腺素F2α(PGF2α)衍生物卡前列素氨丁三醇注射液(欣母沛)是促进子宫收缩最有效的药物。国外一些学者对欣母沛的作用效果进行了统计，其控制产后出血的有效率约为84.0%～96.0%，起始剂量为μg，深部肌肉注射或宫体注射，可间隔15～90min重复使用，总剂量不得超过2mg(8次剂量)。

16.葡萄糖酸钙Ca2+有助于维持子宫平滑肌神经兴奋性，还具有拮抗Mg2+的作用；对产前应用了较多量硫酸镁或发生宫缩乏力的产后出血的妊娠期高血压疾病患者，及时给予葡萄糖酸钙静脉注射，可加强宫缩并减少缩宫素用量。

1血液制品的应用

4.2.1红细胞当产前已经存在重度贫血时，可在术前或术中补充，如果孕妇存在自身免疫性溶血性贫血，建议最好术中给予红细胞，以免术前输注造成红细胞破坏增加，加重贫血。

4.2.2血小板当血小板计数＜50×/L，并伴有活动性出血时应用；血小板计数＜30×/L，伴或不伴有活动性出血时应用。

4.2.3新鲜冰冻血浆当患者有DIC活动性出血，且PT和APTT延长时，可考虑给予新鲜冰冻血浆，剂量为10～20mL/kg，根据临床表现及复查的实验室指标再次输注，将PT和APTT调整至正常值的1.5倍为宜。如果液体量已经超过负荷，不宜输注新鲜冰冻血浆，可给予PPC，用法为25～30U/kg，需要注意的是，因为只含有维生素K依赖的凝血因子，所以PPC改善DIC的效果有限。另外，临床上使用的是非活化PPC，而活化PPC反而能激活DIC，对病情无益。新鲜冰冻血浆与红细胞的输注比例在1∶1.3至11.2为宜。

4.2.4纤维蛋白原尽管纤维蛋白原在1g/L水平就足以起到止血作用，但DIC时纤维蛋白原消耗极快，所以纤维蛋白原＜2g/L即应考虑输注。纤维蛋白原通常以冷沉淀物的形式补充，但因其可能存在病毒污染，经过灭菌处理的纤维蛋白原提取物应用逐渐广泛。有研究证实，当纤维蛋白原＜1.5g/L时给予，46%的患者出血明显减少，避免了手术和栓塞治疗。4g的纤维蛋白原提取物可以改善血浆中纤维蛋白原水平约1g/L。

4.2.5重组活化凝血因子近年来有研究提出：在补充血液制品后，产后出血仍较多时，给予重组活化凝血因子Ⅶa(rFⅦa)可以减少子宫切除的发生，其推荐剂量为92μg/kg。目前在国外，rFⅦa被较多地应用在外科手术中，并且有较好的止血效果，但其费用较高，尚不能作为产后出血的常规用药。

4.3子宫按摩和宫腔填塞子宫按摩、宫腔填塞纱条和子宫腔球囊压迫均可应用于妊娠期高血压疾病产后出血者，特别是合并胎盘早剥产后出血者，可在术中及时行宫腔填塞纱条以减少产后出血的发生，术后24h及时取出；也可予子宫腔球囊压迫止血，因导管前端有开口还可以同时监测出血量，有报道子宫腔球囊压迫联合宫颈环扎术对子宫下段出血能起到更好的止血作用。

4.4手术治疗

4.4.1盆腔血管结扎包括子宫动脉上、下行支结扎及子宫动脉结扎和髂内动脉结扎术，在妊娠期高血压疾病产后出血早期应用常能收到较好效果。

4.4.2子宫压迫缝扎术包括B-Lynch子宫缝线术和改良B-Lynch子宫缝线术、Hayman缝线术、Cho缝线术和子宫下段平行垂直压迫(Hwu)、环状压迫(Hayman)缝扎术。其中B-Lynch子宫缝线术和改良B-Lynch子宫缝线术手术方法简便易行，术后并发症少(个别子宫坏死)，是控制产后出血的有效方法；Cho缝线术和子宫下段压迫缝扎术有术后子宫内膜粘连的风险，故不作为首选方法，通常会将其联合盆腔血管结扎用于产后止血。

4.4.3子宫动脉栓塞术除在剖宫产术中运用较为不便外，是治疗子宫收缩乏力导致产后出血的一线方法。如果手术或栓塞后再次发生出血，可以进行二次栓塞。

4.4.4子宫切除当上述方法无效，出血仍然不止时实施，是挽救患者生命最有效的方法。

4.5抗凝治疗子痫前期患者本身易出现血栓形成倾向，体内微血栓的形成还会消耗部分凝血因子；当补充大量凝血因子后，更会加重微血栓形成，故应给予适当的抗凝治疗。低分子肝素作为一种安全的药物在妊娠期高血压疾病患者中广泛应用，临床观察可有效地改善子痫前期患者血液的高凝状态，但至今未得到循证医学证据的支持。

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