2型糖尿病早期干预,ldquo早r

合享沙龙旨在为2型糖尿病临床医生提供临床实践和科研交流平台，本次宁波站会议聚焦代谢记忆效应和血糖的早期干预，那么到底何谓“早期”？选择何种干预方式呢？一起听听临床医生们怎么看！

基于代谢记忆效应，何时进行早期干预？血糖的代谢记忆效应启示我们应该尽早干预高血糖，然而关于尽早干预的节点，每位医生有不同的理解和实践。关于何时进行早期干预，宁波站合享医院内分泌科褚建平教授的主持下，多位内分泌科医生展开了激烈的讨论，从自身的临床经验讲述他们关于代谢记忆效应的理解以及早期干预的节点。慈溪市中西医结医院内分泌科张春槐医生从临床病例出发阐述了对代谢记忆效应的认知。她介绍了在临床实践中遇到一对姐妹糖尿病患者，这两姐妹发生血糖升高都在十多年前，妹妹一直坚持治疗，但姐姐基本不吃药。近日颈动脉超声后观察两姐妹的并发症，妹妹基本没有颈动脉斑块，姐姐有明显颈动脉斑块。后续监测餐后血糖，姐姐餐后血糖高达18.4mmol/L。这两姐妹的情况充分证实早期治疗的必要性，血糖管理越早治疗越好。医院内分泌科程森华医生指出糖尿病患者早期5年血糖控制良好可以形成良好的代谢记忆效应。不良的代谢记忆效应，即使后期血糖控制良好，并发症仍然会发生。因此2型糖尿病防治需要前移，在糖耐量减低（IGT）阶段，饮食和运动是基本的，同时也需考虑患者个体化特点，是否肥胖，是否胰岛功能不全，是否HbA1c偏高，能否在2-3个月降低糖化血红蛋白（HbA1c）至7%，年轻患者则可降至6.5%，单药不达标则需要联合。医院涂传发医生认同代谢记忆效应。他指出，医生首先应该早期诊断糖尿病，越早发现对于患者意义越重大，因此2型糖尿病防治，“防”需要往前推一步，高危人群需及早进行筛查。第二，早治疗。生活方式干预贯穿2型糖尿病始终，目前生活方式干预是医生最薄弱的一环，医生无法鉴别患者对生活方式干预的接受程度和依从性程度，不懂具体如何指导进行饮食和运动，也缺乏和营养科和康复科医生沟通。目前各大糖尿病学会/学界主推生活方式干预中的营养学，以降低糖化血红蛋白，疗效显著，我们不能忽视这种治疗方式。第三、早达标。医生能做的是在安全的情况下尽早达标。指南推荐HbA1c7.0%的患者即可早期联合治疗。医院内分泌科沈屹医生指出关于2型糖尿病，早治疗、早达标，全面控制代谢状况、预防大血管和微血管并发症都是共识。代谢异常状况持续越久，预后越差，这是代谢记忆效应给我们的启发。宁医院内分泌科毛玉山医生指出，代谢记忆效应，换句话来说就是厚积薄发，越早干预越好，越早控制血糖，血糖控制越持久。早期干预，应该“早”到何时？毛医生认为IGT阶段是早期干预节点，患者在IGT阶段是选择生活方式调整还是药物干预？这取决于患者的要求。综合医生们的讨论可以发现，基于代谢记忆效应，早期干预高血糖是医生们的共识，早期干预包括早筛查、早治疗和早达标。其中IGT是早期治疗潜在的干预节点，具体选择生活方式调整还是药物治疗需综合考虑患者个体特征和意愿。早期强化治疗，如何选择降糖药物？从前面的讨论中，我们发现医生们一致认同2型糖尿病的早期干预，那么早期干预，该选择什么方式呢？生活方式调整抑或是药物治疗？该选择何种药物治疗，医生们分享了自己的观点和临床实践经验。医院内分泌科金华伟医生认为早期治疗的目的需要从两方面考虑，医生方面，基于现有指南和循证医学的证据为患者提供治疗，HbA1c7%启动药物治疗，8%需联合治疗，9%使用胰岛素。另外，患者意愿也很关键，包括患者重视的程度，经济原因和药物的可及性。医院内分泌科王尧教授指出2型糖尿病患者起始单药治疗无法实现长久良好的血糖控制，VERIFY研究证实早期联合可实现持久控糖。VERIFY研究结果显示[1]，早期二维联合优于单药治疗策略，治疗失败风险降低49%（图1），推迟继发失效时间达2年；总体安全性和耐受性良好，不增加低血糖风险。二维早期联合优势明确，而且固定复方制剂能带来治疗升级，提高治疗依从性。

图1.王尧教授（左）VERIFY研究结果（右）

医院内分泌科褚建平教授指出，医生治疗糖尿病具有多种模式，以前的step-by-step的模式逐渐淘汰。VERIFY研究主要是从继发失效的角度去看，早期联合延缓HbA1c7%的时间。亚组分析分析显示，亚洲人群和年轻人群早期联合的疗效更优。在临床实践中，我们也使用联合，比如磺脲类和双胍类联合，但这个方案可能导致低血糖，二甲双胍联合二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）造成低血糖的风险比较低。另外，DPP-4i和二甲双胍具有多种组合，包括不同的二甲双胍剂量和不同DPP-4i。不同的组合适合不同的人群，医院处方时具体该使用哪种组合是值得思考的问题。VERIFY研究也证实二甲双胍联合维格列汀有效降低继发失效。另一方面，维格列汀/二甲双胍固定复方制剂与维格列汀单药成分给药频率一致，简化治疗。医院内分泌科戴慧雪医生指出2型糖尿病患者生活方式干预后血糖未达标即可启动联合治疗；或者患者本身血糖控制不佳，需要启动两联或三联治疗。在临床实践中，除非HbA1c非常高的患者，大多数患者偏向于口服降糖治疗而不愿意注射治疗。固定复方制剂降低服药片数，服药更方便；同时维格列汀和二甲双胍联合兼顾空腹和餐后血糖。研究显示，维格列汀二甲双胍固定复方制剂显著降低HbA1c可达1.8%，降低空腹血糖（FPG）优于西格列汀/二甲双胍（图2），低血糖风险低。图2.维格列汀/二甲双胍固定复方制剂的降医院内分泌科张广吾教授指出，DPP-4i和二甲双胍联合治疗机制协同，覆盖糖尿病多重病理机制，是优选的组合。当前众多的DPP-4i，该选择哪个与二甲双胍联合呢？不同DPP-4i的分子结构和酶学作用机制有较大差异，维格列汀对DDP-4酶抑制率高达95.4%，高于西格列汀和沙格列汀。另外，复方制剂可减少口服药片数量，提高患者依从性，改善血糖管理。真实世界研究显示，自由联合转换为复方制剂后，降糖效果更佳。维格列汀/二甲双胍固定复方制剂与维格列汀单药成分给药频率一致，简化治疗，2年依从治疗患者可达88.8%（图3）。图3.维格列汀/二甲双胍给药频率和医院内分泌科余玉慧医生指出美国的AACE指南推荐根据HbA1c7.5%，7.5%-9%，9%来制定不同降糖方案[2]。在临床实践中，降糖方案的选择需结合患者的实际情况，每位医生在临床中执行的标准可能不一。在血糖管理过程中，不仅应该