中国40岁以上人群原发性骨关节炎患病状况

本文原载于《中华骨科杂志》年第12期

骨关节炎是一种由于多种原因引起的软骨变性、纤维化、磨损剥脱，软骨下骨硬化、囊性变，关节边缘骨赘形成，滑膜炎症增生，进而导致关节囊和韧带挛缩的中老年退行性疾病[1]。骨关节炎严重影响中老年人群的身体健康和生活质量[2]。在美国，骨关节炎影响着约14％的成年美国人，50岁以上人群中约23％有骨关节炎引起的重度疼痛和活动受限[3,4]，是导致50岁以上男性劳动力丧失的第二大原因，仅次于心血管疾病[5]；骨关节炎每年造成的医疗费用和其他经济损失高达亿美元。

我国既往没有全国范围的原发性骨关节炎患病状况的基本资料，部分地区的骨关节炎流行病学资料显示膝症状性骨关节炎患病率高达10.6%[6]。骨关节炎发病原因和规律尚未完全明了[7]。目前国内学者对该病的治疗和研究多依靠国外资料，其数据与国内人群的实际情况可能存在一定的差异。随着中国人口老龄化的加速，骨关节炎的患病人数明显增加，骨关节炎带来的问题也越来越突出，给社会造成了巨大的经济负担和压力，因此有必要对我国骨关节炎的患病率和患病特点进行流行病学调查，了解骨关节炎在性别、职业、地区方面的患病特点与规律。

国内学者调查部分地区骨关节炎流行病学资料时一般采取逐级抽样的方法，先确定初级抽样单位，按估计容量比例概率抽样，再采用随机方法抽样。所选地区人群在生活习惯、工作方式及经济水平等方面具有代表性[6]。本研究依据全国六大行政区划进行分层多阶段抽样，调查对象设定为40岁及以上汉族男女人群，各流调中心的样本数为人，城乡各半、男女各半。骨关节炎患病的调查部位限定于双膝、双手、颈椎和腰椎。采用面对面调查问卷的形式获得调查对象的一般资料，并进行关节专科体格检查，对有症状的调查对象行上述四个部位的X线检查。结合患者症状、体征和影像学检查作出骨关节炎的诊断。

本研究的目的是：①了解中国40岁以上人群双膝、双手、颈椎和腰椎四部位骨关节炎的患病状况；②分析骨关节炎患病状况在性别、城乡、年龄及地区间的差异及特点。

资料与方法

一、调查对象和调查期限

医院骨科主导负责。为了使所抽样本对全国具有较好的代表性，同时又考虑经费、人力、时间及地域的限制，我们按全国行政区划从各省（市）中选择了六个流调中心：石家庄市、哈尔滨市、上海市、广州市、成都市和西安市。各流调中心样本数均为人，城乡各半、男女各半。在统一的入组条件下实施，对各流调中心的中老年人群骨关节炎的患病率、患病特点进行调查。骨关节炎患病的调查部位限定于双膝、双手、颈椎和腰椎。

调查对象为六个流调中心40岁及以上汉族男女一般人群。要求居住在本地，具有正式户口，外出未归超过1年者不包括在内。调查期限为年7月1日至年8月31日。

二、抽样原则

各省（市）流调中心按分层、多阶段、整群随机抽样的原则进行抽样（图1）。

被抽省市分为城乡两层。第一层城市是指居住在城区、从事非农业劳动的符合调查对象要求的居民；第二层农村是指居住在乡村、主要从事田间农业劳动的符合调查对象要求的村民。抽样分三个阶段：第一阶段对全国城市抽样，第二阶段对被抽中城市所属的区县抽样，第三阶段对被抽中区县所属的办事处或乡镇及下属的居委会进行抽样。从可行性和代表性两个方面综合考虑，各省（市）可在第一、第二阶段实行目的抽样。目的抽样原则：①该地区的经济水平处于中等状态；②该地区人群的文化水平处于中等状态；③该地区人群的职业构成比较均衡；④该地区医疗条件易于配合实施流调和体格检查。

被选中的地区内不能含有过多的特殊人群，如重体力劳动工人、运动员等。在第一、第二阶段完成目的抽样后，第三阶段对居委会和村委会实行随机抽样，最后对被抽中的居委会和村委会实行整群调查。符合调查对象要求的居民按照研究要求逐户逐人进行登记；居委会（村委会）的所有40岁及以上男女人口接受问卷调查、体格检查、摄X线片并填写调查表。对任一调查部位有症状的调查对象，投照所有部位的X线片，包括颈椎、腰椎、双膝正侧位片及双手正位片。

三、诊断标准

骨关节炎的诊断主要根据患者的症状、体征、影像学检查及实验室检查（图2）。采用美国风湿病协会年修订的诊断标准，包括临床和放射学标准两部分[8]。

骨关节炎X线诊断按照KellgrenLawrence分级标准[9]：0级，无骨赘；Ⅰ级，轻微骨赘；Ⅱ级，明显骨赘，但未累及关节间隙；Ⅲ级，关节间隙（椎间隙）中度狭窄；Ⅳ级：关节间隙（椎间隙）明显狭窄，伴软骨下骨硬化。Ⅱ～Ⅳ级诊断为影像学骨关节炎。

（一）手骨关节炎诊断：

KellgrenLawrence分级≥Ⅱ级并有相应的临床症状。对没有影像学资料者采用美国风湿病学会修订的临床诊断标准：①近几个月中经常有手关节疼痛或僵硬；②十个指间关节中有两个或以上有骨性膨大；③不超过三个掌指关节肿胀；④两个或两个以上远端指间关节严重肿胀；⑤十个指间关节中有两个或两个以上畸形。满足上述的①＋②＋③＋④项或①＋②＋③＋⑤项者，诊断为手关节骨关节炎[8]。

（二）膝关节骨关节炎的临床和放射学诊断标准（美国风湿病协会修订[9]）：

①近几个月中膝关节经常疼痛；②X线片显示关节边缘有骨赘形成（KellgrenLawrence分级≥Ⅱ级）；③关节滑液分析为典型的骨关节炎表现；④年龄≥40岁；⑤发病期间晨僵≤30min；⑥关节活动时伴摩擦音。满足上述的①+②项或①＋③＋⑤＋⑥项或①＋④＋⑤＋⑥项者，诊断为膝关节骨关节炎。

（三）颈腰椎骨关节炎诊断标准：

近几个月经常有颈椎或腰椎疼痛症状，X线片显示颈椎或腰椎关节有明显的骨赘形成（KellgrenLawrence分级≥Ⅱ级）。

排除继发性骨关节炎，包括：①创伤；②先天性或发育异常；③代谢性疾病；④钙沉积疾病；⑤局部疾病（包括感染和骨坏死）；⑥类风湿关节炎；⑦神经性关节病（Charcot关节病）；⑧血友病性关节炎；⑨地方病；⑩不同性质的其他继发性关节疾病（如冻伤、潜水员病、血红蛋白病等）。

四、患病率计算

X线片由三位有经验的骨科医生共同阅读，并按照KellgrenLawrence分级标准进行分级。X线片阅读医生不被告知患者的基本信息、临床症状及体格检查结果。四个检查部位中任意一个部位可诊断为骨关节炎即计为骨关节炎患者，骨关节炎患者若存在多部位骨关节炎仍计为1例。

五、统计学分析

采用EpiInfo6.0软件（CDC，美国）和SPSS10.0软件（SPSS，美国）对调查数据进行统计学分析。各城市调查人群性别、地区分布的比较采用卡方检验，平均年龄的比较采用单因素方差分析；各年龄段、性别、地区和发病部位之间骨关节炎患病率的比较采用卡方检验，检验水准α值取双侧0.05。标准化率是以年全国第六次人口普查报告人口[10]为标准人口，标准化率计算方法：

f=∑Fi·Pi

Fi表示调查人群各年龄段骨关节炎患病率，Pi表示标准人口各年龄段人口构成比。

结果

一、调查对象的基线资料

六个流调中心应调查40岁以上居民人，实际完成调查人，有X线资料者人。调查人群年龄范围40～94岁，平均年龄（54.82±9.96）岁。其中40～49岁、50～59岁、60～69岁、70岁以上人群分别占34.5%（人）、35.9%（人）、19.5%（人）、10.1%（人）。男女比例基本平衡，女人（53.1%）、男人（46.9%）；城乡比例基本平衡，农村人口人（48.1%）、城市人口人（51.9%）。六个流调中心调查人群的基本人口学资料如表1所示，性别、年龄的差异有统计学意义，地区分布无统计学意义。

二、不同年龄、性别、地区人口原发性骨关节炎的患病率

六个流调中心40岁以上人群原发性骨关节炎总体患病率为46.3%（/），男性41.6%（/），女性50.4%（/）。

40～49岁、50～59岁、60～69岁、70岁以上人群原发性骨关节炎的患病率分别为30.1%（/）、48.7%（/）、62.2%（/）、62.1%（/），各年龄组患病率的差异有统计学意义（χ2=.83，P=0.）。男性与女性各年龄组患病率的差异也有统计学意义（P均0.05）。各年龄段中女性原发性骨关节炎的患病率均高于男性，差异有统计学意义（P均0.05，表2）。

城市和农村原发性骨关节炎总患病率分别为45.6%（/）和46.9%（/），差异无统计学意义（χ2=1.05，P=0.）。城市和农村人口中女性原发性骨关节炎的患病率均高于男性，差异有统计学意义（P均0.05，表3）。三、不同部位原发性骨关节炎的患病率

各部位原发性骨关节炎中，六个流调中心40岁以上人群患病率和标化率如表4所示。颈椎、腰椎、双膝、双手原发性骨关节炎的总患病率分别为23.6%（/）、29.4%（/）、15.6%（/）和7.8%（/）。六个流调中心颈椎、腰椎、双膝、双手原发性骨关节炎的患病率不同，差异均有统计学意义（P均0.05）。哈尔滨市颈椎和腰椎原发性骨关节炎患病率最高，广州市双膝和双手原发性骨关节炎患病率最高。

各部位原发性骨关节炎中，城市人口颈椎和双膝原发性骨关节炎的患病率高于农村人口，而农村人口腰椎原发性骨关节炎的患病率高于城市人口，差异有统计学意义（P均0.05，表5）。随年龄增长，各部位原发性骨关节炎的患病率随之增高，各年龄组患病率的差异均有统计学意义（P均0.05，表6）。

讨论

一、中国原发性骨关节炎的患病率

国内既往没有多中心大样本的骨关节炎流行病学调查数据。林剑浩等[6]报告内蒙古武川县50岁以上人群症状性膝关节骨关节炎的总患病率为10.6%，男性、女性人群患病率分别为10％和20%。较大样本的流行病学调查显示北京老年妇女影像学诊断骨关节炎的患病率高达46.6%，临床诊断骨关节炎的患病率为15.4%，高于同年龄的美国妇女[11,12]。北京老年男性膝关节影像学骨关节炎和临床诊断骨关节炎的患病率分别为27.6％和7.1%[12]。施箴吾等[13]对成都市例老年人进行健康状况问卷和体格检查，得出60岁以上成都居民原发性骨关节炎的患病率为25.5%。

本研究中全国六大行政区划40岁以上人群原发性骨关节炎的总体患病率为46.3%，男性为41.6%、女性为50.4%。本研究中的总体患病率和男性、女性患病率均高于既往研究结果。导致结果不一致的原因可能包括：①研究部位不同，本研究涉及颈椎、腰椎、双膝和双手关节多个部位，而其他国内研究一般只涉及膝关节，国外研究多涉及膝、髋和手关节；②研究样本来源不同，其他研究为区域性研究，本研究纳入了全国六大行政区划的人群，更具有代表性；③随机测量误差，流调人员、阅片医生之间判读X线片的差异；④骨关节炎的临床诊断标准不同[14]，林剑浩等[6]采用的Kellgren-Lawrence影像学分级标准和临床症状相结合的方法，施箴吾等[13]根据临床症状诊断骨关节炎。文献报道中有研究采用Altman标准[15]，也有研究采用美国风湿病学会标准，后者在临床中更为常用，本研究即采用美国风湿病学会标准。

二、原发性骨关节炎患病率与年龄的关系

国外的流行病学资料显示骨关节炎患病率与年龄相关，40岁人群的患病率为10%～17%，60岁以上为50%，75岁以上为80%[9,16]。其他一些研究也证实随年龄增长原发性骨关节炎患病率有增高的趋势[17,18]。国内张乃峥等[19]对京郊农民膝关节骨关节炎患病率的调查结果显示，41～50岁人群的患病率为29.1%、51～60岁为51.8%、≥60岁为78.5%，他们因此认为年龄是原发性骨关节炎的危险因素。

本研究结果显示40～49岁、50～59岁、60～69岁、70岁以上人群原发性骨关节炎的患病率分别为30.1%、48.7%、62.2％及62.0%。这一结果提示原发性骨关节炎患病率有随年龄增长而增高的趋势，与既往国内外研究结果一致。

三、原发性骨关节炎患病率的城乡差异

关于原发性骨关节炎患病率有无城乡差异目前尚无定论。Kang等[20]将内蒙古武川县农村地区的骨关节炎总患病率[6]与北京地区[12]进行了比较，结果证实农村人口原发性骨关节炎患病率明显高于城市人口。而在本研究中，城市和农村原发性骨关节炎总患病率分别为45.6％和46.9%，差异无统计学意义，与前述研究结果不同。

虽然本研究结果未证实原发性骨关节炎患病率的城乡差异，但城市人口颈椎骨关节炎的患病率（28.5%）高于农村人口（18.3%），而腰椎骨关节炎患病率（26.9%）低于农村人口（32.2%）。这一结果可能是由于农村居民更多地从事体力劳动及劳动强度更大导致的，提示工作性质和工作强度对骨关节炎患病率有一定的影响。既往多项研究也证实生活方式、工作强度、体育运动及当地的经济发展水平等均与膝或髋关节骨关节炎有一定的关系[21,22,23]。

四、原发性骨关节炎患病率的性别差异

本研究发现40岁以上人群中女性骨关节炎患病率高于男性，这可能与女性到绝经期后雌激素迅速减少有关，而雌激素对骨关节炎具有保护作用[24,25,26]。但国外一项研究结果证实女性激素水平可能与女性好发骨关节炎无明确的相关性[27]。女性骨关节炎患病率高于男性可能另有原因。女性骨关节炎患者WOMAC评分变化较男性更为明显[24]，提示女性骨关节炎患者更容易表现出疼痛症状，使骨关节炎的检出率增加。

五、研究的局限性

受研究条件与经费限制，本研究纳入人数仅占中国总人口很小的比例，所选样本限于省会城市的城乡人群，存在一定的抽样误差。六个流调中心经济发展水平不均衡，各医院的放射科设备无法统一（既有普通X线机也有数字减影X线机），X线片质量参差不齐，可能导致了X线判读的误差。但我们在开展调查前期培训了相关的研究人员，统一了研究方法和标准，医院骨科的三名医生共同阅读全部X线片，最大程度地降低了系统和人为误差对研究结果的影响。

参考文献（略）

(收稿日期：-01-06)

(本文编辑:马宝意)

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