不易发现的ldquo出血rdquo

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脾破裂分为外伤性、医源性、自发性3类。自发性脾破裂是指无明显外伤史而发生的脾脏突发性或隐匿性破裂，Atkinson于年首次对本病进行了描述。自发性脾破裂在临床上十分少见，故而对其认识不足，误诊、漏诊率较高，以致延误治疗，应引起足够重视。据文献报道，占脾破裂的3%-4%；多发生于病理性脾脏，如肝硬化、疟疾、血吸虫病或淋巴系统恶性疾病时，也可能发生于有腹压骤升诱因时如打喷嚏、呕吐用力排便等，但也有少数患者连上述原因也难以发现。

病例介绍

患者老年女性，因“头晕继而意识不清1.5小时”以“脑梗死”收入神经内科。入院时患者昏迷状态，查体不合作，右侧瞳孔直径约3.5mm，左侧瞳孔直径约4.5mm，对光反射迟钝，四肢肌力0级，肌张力增高。给予阿替普酶溶栓治疗，溶栓后急行颅脑MRA+DWI示多发脑梗死，基底动脉末端闭塞，立即在全麻下行全脑血管造影术+机械取栓术。手术顺利，第二天患者意识转清，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力2级。

5.:10患者出现大汗，意识模糊，面色苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射存在，测血压65/39mmHg，血糖9.3mmol/L，心电图示房颤，T波异常。考虑休克，给予生理盐水ml快速静脉点滴。急查血气分析示：血钾：3.1mmol/L，乳酸：3.0mmol/L；血常规示：血红蛋白：94g/L；凝血六项：凝血酶原时间：15.2S，国际标准化比值:1.24，凝血酶时间：20.5S；急查床旁腹部彩超示：腹腔积液（肝周及脾周探及细条样液性暗区，宽约1.4cm）。先后给予去甲肾上腺素、林格、氯化钾注射液等药物抢救治疗，随后转入重症医学科，转入后随即给予脾动脉栓塞术。

5.11发现患者面色苍白，立即查血常规示血红蛋白68g/L，腹部超声示腹腔积液较前增多，考虑发生再出血，再次给予脾动脉栓塞术，术后给予输注红细胞，补充血红蛋白，同时给予蛇毒凝血酶1uivq6h，指导患者卧床休息，禁止翻身、拍背。

5.14患者脱机治疗后自主呼吸平稳，无血氧饱和度下降，患者病情稳定，随后转入普通病房。

病案总结

1.患者出现大汗，意识模糊，面色苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射存在，测血压65/39mmHg，血糖9.3mmol/L，心电图示房颤，T波异常，考虑休克，应该迅速建立两条以上的静脉通路，根据医嘱及时输液及给药。

2.立即检查患者呼吸道是否通畅，及时清除呼吸道分泌物，给予氧气吸入，观察血氧饱和度。休克者给予中凹卧位，头偏向一侧，防止舌后坠。

3.患者在急查床旁彩超示腹腔积液，考虑腹腔内有出血，应该禁止随意搬动患者，以免加重出血。

4.抢救休克的同时做好术前准备，包括留置胃管及尿管、备皮、采血配血。

5.脾栓塞术后，观察患者面色苍白，复查血常规示血红蛋白68g/L，考虑患者发生再出血，再次为患者行脾栓塞术；术后为患者输注红细胞，补充血容量，输注血浆改善血凝状态，同时给予蛇毒血凝酶止血；之后患者病情稳定，未再发生出血，随后转入综合内科继续治疗。

病案分析

1.自发性脾破裂在临床上十分少见，而在神经系统更易被忽视。

2.脾破裂发病凶险，尤其是自发性脾破裂易被忽视，不易发现，早期正确的诊断和急救是死亡的关键，应该坚持“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则。

3.脾破裂栓塞术后应做好护理

1）生命体征的监测：术后给予患者心电监测，遵医嘱定时监测患者的生命体征，术后给予患者使用抗生素预防感染，同时也应监测患者的神志、瞳孔的变化，发现问题及时处理。

2）体位：患者栓塞术后，给予平卧位，头偏向一侧。

3）穿刺部位的观察：给予患者穿刺部位加压包扎，密切观察患者穿刺部位有无渗血、皮下血肿等情况，同时右侧肢体制动24小时，监测足背动脉的变化，术后24小时应绝对卧床休息。

4）对于腹胀、大便不通的患者应给予缓泻剂通便排气，解除腹胀。

4.患者出现皮肤湿冷，脉搏细速，血压下降，尿量减少，伴有腹胀，全腹压痛、反跳痛明显的腹膜刺激征，要警惕再出血的发生，一般多发生在24-48小时。

经验分享

1.自发性脾破裂是指无明显外伤史而发生的脾脏突发性或隐匿性破裂，在临床上十分少见，故而对其认识不足，误诊、漏诊率较高。

2.患者发生失血性休克，通过本案例，我们可以对休克有一个更深的认识与掌握。

3.病人以脑梗死收入神经内科，入院后往往注重专科的观察，如神志、意识、瞳孔、肌力等，在患者发生意识模糊时，首先想到的是患者本专业系统内疾病的加重或是低血糖的发生，从而忽视或意想不到其他疾病的发生。

4.通过本案例我们可以接受教训，在出现临床症状后，一定要综合考虑，全面评估。

5.患者在首次栓塞术后，出现了再出血，这就要求我们在临床护理工作中做到认真，细心，定时观察并能急时发现问题且给予有效处理。

6.通过本案例，我们除了掌握对本专业疾病的护理，也应该对其他各系统疾病有一个简单了解。

健康宣教

1.患者应卧床休息，避免体力劳动、剧烈运动及外力冲撞。

2.避免增加腹压，保持排便通畅，避免剧烈咳嗽。

3.患者免疫力低下，应注意保暖，预防感冒。

4.定期复查血常规，若有腹痛、腹胀、肛门停止排便等情况应及时就医。

护理小结

脾破裂发病凶险，尤其是自发性脾破裂易被忽视，不易发现，早起正确的诊断和急救是死亡的关键。因此在日常工作中我们应勤于观察，善于思考，及时发现，正确判断，做生活中的有心人，从而更好的护理每一位患者。

参考文献

[1]胡铭荣,徐德旺,孙玉林,等.自发性脾破裂报告[J].临床外科杂志，,13(7)：15.

[2]方开锋,冯贤松.脾自发性破裂的诊断与治疗16例报道[J].腹部外科，,16(1):11.

[3]余保军,田方,王立军.溶血、肝酶升高和血小板降低综合征合并自发性肝破裂一例[J]．中华围产医学杂志，,16(3):-.

作者：王春一

单位：医院

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