爱络典型病例佟铁壁艾司洛尔用于严重

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以下是佟铁壁：艾司洛尔用于严重心力衰竭合并电风暴患者的病例，欢迎“悦生命爱健康”，在该篇病例留下的精彩点评。

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病例信息

郭某，男，71岁

主诉：发作性胸闷、呼吸困难7年，加重3天。

现病史：7年前始常因劳累或情绪激动而出现胸闷、气短，无明显心前区疼痛，每次持续3-5分钟，休息或服用扩冠药物后可缓解，曾在我院住院，诊断为“冠心病、高血压、高胆固醇血症、糖尿病”，经药物治疗后好转出院。2年前上述症状再发加重，运动耐量下降，轻度活动即感胸闷、气短，严重时出现呼吸困难，不能平卧，再次于我科住院，诊断为“心力衰竭，心功能Ⅳ级”，经强心、利尿治疗后症状改善出院。近3天来再次胸闷、呼吸困难加重，夜间端坐呼吸，尿少，稍活动后诱发，来我院急诊，按“心力衰竭”收入院。

既往史：

“高血压”病史22年，血压最高/90mmHg，近2年来间断口服“苯磺酸氨氯地平”治疗，血压平素：-/60-70mmHg。

“糖尿病”病史12年，曾服用“阿卡波糖片”降糖，血糖控制欠佳；近1年来口服“二甲双胍片”降糖，空腹血糖：6-7mmol/L.。

10年前发现“慢性肝炎”，曾因“肝脏占位”行手术治疗，近2年肝功能差，曾出现过“低蛋白血症”。

入院诊断

1.冠心病、不稳定型心绞痛；

2.心功能不全，心功能Ⅳ级；

3.高血压3级（极高危组）；

4.2型糖尿病；

5.肺部感染；

6.心脏瓣膜病（二、三尖瓣中量返流）；

7.肝功能不全；

体格检查

?体温：36.5℃，脉搏：次/分，呼吸：18次/分，血压：/84mmHg。

?颈静脉充盈，双肺呼吸音清，及少量哮鸣音。

?心界左下扩大，心率次/分，律齐，心音正常。心尖部及3/6级舒张期杂音，双下肢轻度浮肿。

辅助检查

心电图：窦性心动过速、非特异性室内传导阻滞，V1-V3rS型，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V4-V6ST-T下移，T波倒置。

心脏彩超：左室舒张末径：64mm,全心增大，左室后壁运动减低，运动不协调，中量二、三尖瓣返流，中度肺动脉高压，LVEF:27%。

胸部CT:双下肺新发感染，建议治疗后复查，右肺上叶支气管扩张并严重机化，右肺多发性陈旧性病灶，右侧叶间胸膜包裹性积液。

实验室检查

全血分析：白细胞计数（WBC）11.53×10^9/L↑、中性粒细胞绝对值9.83×10^9/L↑、血小板计数（PLT）95×10^9/L↓、红细胞计数（RBC）4.23×10^12/↓、血红蛋白浓度（HB）g/L。

心肌酶：肌酸激酶U/L↑、肌酸激酶同工酶35U/L↑、乳酸脱氢酶U/L↑、急诊肌钙蛋白T0.ng/ml↑、B型钠尿肽(BNP)pg/ml↑。

血气分析：氧分压（PO2）.mmHg↑、二氧化碳分压（PCO2）21.mmHg↓、标准碳酸氢根浓度（SBC）18.00mmol/L↓、实际碳酸氢根浓度（HCO3）13.30mmol/L↓、氧饱和度（SO2%）98.↑

血脂：低密脂蛋白胆固醇4.70mmol/L↑、总胆固醇5.81mmoL/L↑、甘油三酯1.19mmol/L。

肝功能：丙氨酸氨基转移酶U/L↑、天门冬氨酸氨基转移酶U/L↑、α-羟丁酸脱氢酶U/L↑、直接胆红素30.00umol/L↑、间接胆红素17.70umol/L↑、白蛋白39.5g/l↓。

肾功能：肌酐.0umol/L↑、尿素20.21mmol/L↑、钠mmol/L↓、氯93mmol/L↓、钾4.54mmol/L。

诊疗经过

住院后常规处置：

1.一级护理，心电，血压监护。

2.抗凝：阿司匹林mg口服1/日；低分子肝素钙5iu皮下注射2/日。

3.扩冠：单硝酸异山梨酯缓释片40mg口服1/日.

4.利尿，减低心脏负荷：呋塞米20mg口服3/日；螺内酯片20mg口服3/日。

5.强心，抑制RASS:注射用冻干重组人脑利钠肽（0.5mg+盐水50ml,3-5ml/h泵入）

6.阿卡波糖mg口服三餐前。

诊疗经过

11月10日：

患者于入科室14：20突发胸闷、呼吸困难加重，随即抽搐，意识不清，心电监护见：心室颤动，查血压测不出。意识丧失，面色青紫，心音听不清，颈动脉搏动消失。

立即J心脏电除颤,静推肾上腺素1mg，阿托品1mg，并持续给予胸外心脏按压、约1分钟后意识恢复，心电监护见窦性心动过速，偶发室性早搏，3-5分钟后再次出现抽搐，心电监护见心室颤动，间断给予J电除颤2次，并静推盐酸胺碘酮mg,同时mg呋塞米静推，心率仍无法控制，频发室性早搏，同时盐酸艾司洛尔注射液50mg泵入，初始3ml/h泵入，观察心率，波动于90-次/分。

11月11日：

11时心电监测提示房性心律，波动于-次/分，随后出现阵发性室性心动过速，患者出现一过性意识丧失，于1-2秒钟后自行恢复，再次静推盐酸胺碘酮mg,并调整盐酸艾司洛尔注射液静脉泵入，9-12ml/h，心率低于70次/分，最慢50次/分，未见室性心律失常出现。

同时持续泵入注射用冻干重组人脑利钠肽抑制RASS，呋塞米80-mg/日利尿，间断泵入小剂量多巴胺强心处置。

诊疗经过

心室颤动发作时记录心电监护

病情转归

最高剂量12ml/h泵入后心率65-50次/分，未及室性早搏出现。

持续泵入盐酸艾司洛尔注射液，5-12ml/h，控制心率小于70次/分，同时加强强心、利尿等治疗。心电监护未见室性心律失常出现，持续到11月19日，改用口服富马酸比索洛尔片5mg/日控制心率。（持续应用8天，总计支）。

经治疗后病情好转，夜间平卧入睡，活动后无胸闷、呼吸困难，无心前区疼痛发作。于11月15日监护见心率波动于：60-50次/分，逐渐减量3-5ml/h泵入。

11月19日停止泵入艾司洛尔，改用口服富马酸比索洛尔片5mg/日控制心律。（总计持续泵入8天，共计支）。

患者进一步复查肝功能，血小板好转，但家属不能承担进一步介入检查手术风险，未进一步血运重建治疗。因经济原因未同意CRTD植入。

下床活动后无胸闷，呼吸困难发作，于11月28日好转出院。

出院前复查

全血分析：白细胞计数（WBC）7.68×10^9/L、中性粒细胞0.↑、红细胞计数（RBC）4.16×10^12/↓、血小板计数（PLT）×10^9/L↓、血红蛋白浓度（HB）g/L。

心肌酶：肌酸激酶77U/L、肌酸激酶同工酶32U/L↑、乳酸脱氢酶U/L↑。

B型钠尿肽(BNP)pg/ml↑。

肝功能：天门冬氨酸氨基转移酶/丙氨酸氨基转移酶0.39、天门冬氨酸氨基转移酶37U/L、丙氨酸氨基转移酶96U/L↑、直接胆红素29.20umol/L↑、间接胆红素24.00umol/L↑、总胆红素53.20umol/L↑

肾功能：急诊肌酐（CREA）50μmol/L↓、急诊尿素（BUN）6.10mmol/L、急诊钾（K）3.93mmol/L、急诊钠（NA）mmol/L↓、急诊氯（CL）95.0mmol/L↓。

心电图：窦性心律，71次/分，V1-V3rS型，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V4-V6ST-T下移，T波倒置。

艾司洛尔对抗交感风暴

胺碘酮与艾司洛尔联合应用

艾司洛尔应用体会

控制严重室性心律失常治疗中，静脉应用艾司洛尔起始剂量可偏低，但在患者血压能耐受的情况下，短期大剂量应用，快速控制心室率下降到70次以内，防止再次“电风暴”来临，当机立断，至关重要。

对于心功能不全患者，静脉应用β受体阻滞剂为相对禁忌，但对于严重心力衰竭合并”电风暴“的患者，短效β受体阻滞剂有争议，但同时加强强心、利尿治疗，改善心功能，严密监测心功能变化情况，应权衡利弊。

再次血运重建，必要时CRTD治疗，可能有效，但受手术风险及经济原因制约。

高浓度给药（10mg/ml）会造成严重的静脉反应，包括血栓性静脉炎，20mg/ml的浓度在血管外可造成严重的局部反应，甚至坏死，故应尽量经大静脉给药，需在临床应用中注意。

作者简介

佟铁壁

解放军第医院心内科

副主任医师，毕业于解放军第一军医大学，擅长冠状动脉介入及心脏起搏治疗；发表核心期刊16篇，专著2部。

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