张嵩开课啦71
2019-1-25 来源：不详 浏览次数：次简单病史：男，57岁。呼吸困难3天，伴意识障碍半天。既往有酒精性肝硬化病史。辅助检查：血常规：WBC4.94×/L、N%88.7%、红细胞3.3×/L、血红蛋白g/L、血小板69×/L；C-反应蛋白.4mg/L；降钙素原56.3ng/ml；生化：白蛋白23.77g/L。
胸部CT：左肺上叶实变影，内坏死明显，双肺多发结节影，左肺下叶边为主，边缘模糊，部分可见空洞（图1-10）。
图1-10
诊断：社区获得性肺炎
诊断依据：中年男性，有酒精性肝硬化病史，急性起病，C-反应蛋白和降钙素原等感染指标升高明显，胸部影像示左肺上叶实变影，沿脏层胸膜向中心蔓延，叶间裂下坠，实变内坏死明显；双肺多发斑片、结节影，边缘模糊，首先考虑社区获得性肺炎。病人入院后血培养示肺炎链球菌，对红霉素、克林霉素和氯霉素耐药。病人拒绝治疗，自动出院。
分析：肺炎链球菌易感人群较多，如慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病、脑血管疾病及免疫抑制的人群等，本例有酒精性肝硬化病史，易导致肺炎链球菌感染。
肺炎链球菌肺炎以大叶性肺炎为主。大叶性肺炎以渗出的水肿液和中性粒细胞充填为其组织学特征，病变边缘可见磨玻璃影，代表肺泡的不完全充填。有时大叶性肺炎会导致广泛坏死（坏死性肺炎）。
影像学表现最初包括肺实变区内小的透亮区，通常形成于大叶性实变区内，伴肺叶的扩大和叶间裂的向外凸出（叶间裂膨出征）。透亮区快速融合成一个（少数多个）大的含有液体及脱落肺组织的空洞。
叶间裂膨出征多见于肺炎克雷伯菌肺炎，约占30%，仅出现在10%肺炎链球菌肺炎中。但肺炎链球菌肺炎中发病率较高（约占CAP的40%），故叶间裂膨出征仍多见于肺炎链球菌肺炎。
本例即为坏死性肺炎表现，且有支气管肺炎表现。支气管肺炎（小叶性肺炎）的组织学特征是以细支气管周围炎症为主，影像学最初表现为小叶中心结节和分枝样阴影（树芽征），反映了腔内、黏膜壁、呼吸性细支支气管及邻近肺实质的炎性渗出。病变进展到邻近的肺实质，导致斑片状气腔结节（小叶中心病变，边缘模糊）。这些小的病灶可进展为小叶、亚段或段的实变区，实变区可为斑片状或融合状，累及单个或多个肺叶的一个或多个肺段。
本例肺炎链球菌肺炎表现为大叶性肺炎（坏死性肺炎）和支气管肺炎，实属罕见。
（医院呼吸科于鹏飞提供）
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编辑：幽谷百合
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