Szary细胞，你认识吗
2018-5-5 来源：不详 浏览次数：次病例提供者：医院
整理：医院
审校：陈医院
病史摘要：患者，男性，29岁。因“双下肢起疹伴痒半年”入院。
相关实验室检查：
血常规：白细胞：6.06×/L，血红蛋白：g/L，血小板计数×/L，中性粒细胞绝对值：2.01×/L，淋巴细胞绝对值：3.69×/L；凝血四项：纤维蛋白原：1.76g/L；尿常规、粪便常规、肝肾功能电解质、心肌酶谱、梅毒-HIV抗体、乙肝丙肝、体液免疫功能、结核抗体、抗自身抗体检测、免疫固定电泳未见异常，病毒五项（-）。乙肝三系：乙肝表面抗原阳性。恶性黑色素瘤相关肿瘤标志物（S，NSE）：S-β：0.μg/L，鳞状上皮细胞癌抗原：4.00ng/ml。外周血细胞形态学检查：白细胞数目正常，淋巴细胞0.47，异淋0.09，单核细胞0.08，分叶核0.36；粒细胞胞浆可见空泡。
血涂片：淋巴细胞比例增高，占74%，其中23%淋巴细胞胞核折叠不规则，核染色质粗，胞体中等大小，胞浆多少不等（图1-8即为Sézary细胞）。
免疫组化：
右小腿皮疹行组织病检加免疫组化检查示：皮突轻度延长，可见环以空晕的淋巴细胞移入表皮，局部有聚集现象，真皮乳头可见管外红细胞，浅层血管增生，周围淋巴细胞大致呈苔藓样浸润，胶原轻度变硬。CD3表皮及真皮浅层细胞++++、CD4表皮及真皮浅层细胞+++、CD5表皮及真皮浅层细胞+++、CD7表皮及真皮浅层细胞++、CD8表皮内单一核细胞+、CD20表皮内细胞－、CD30真皮浅层散在阳性、Ki-67CD3阳性细胞5%，本片考虑蕈样肉芽肿，建议治疗后随访。诊断为“皮肤淋巴瘤：蕈样肉芽肿”。
淋巴细胞亚群：辅助T淋巴细胞占淋巴细胞：78.3%，抑制/毒性T淋巴细胞占淋巴细胞：6.9%，CD4+/CD8+比值：11.4。
骨髓细胞学检查：骨髓增生活跃，粒系比例占48%，中性粒细胞中晚幼阶段比例增高，成熟阶段比例减低，形态未见明显异常；红系比例占23.5%，以中晚幼红细胞为主，形态未见明显异常；成熟红细胞形态、大小未见明显异常。淋巴细胞占24%，胞体中等或较小，核圆或不规则，核染色质粗。
骨髓活检：骨髓增生活跃，未找到特异性细胞。
抗原受体基因重排（外周血+骨髓）：检测到TCRBA、TCRBC、TCRGA单克隆性重排基因片段。
骨髓流式：表达CD3dim，CD5，CD4，CD45RO，CD99，部分表达CD30，不表达CD7，CD2，CD8，CD16、CD56、CD57、CD45RA、TCRαβ、TCRγδ、Ki67、CD25、CD、CD1a、CD10，细胞大小与正常淋巴细胞相似。考虑为异常成熟T淋巴细胞可能性大。
外周血流式：约22.63%细胞（占全部有核细胞，占淋巴细胞74.9%）；表达CD3dim，CD5，CD4，CD45RO，CD99，TCRαβ、少部分表达CD30，不表达CD7，CD2，CD8，CD16、CD56、CD57、CD45RA、TCRγδ、Ki67、CD25、CD、CD1a、CD10，细胞大小与正常淋巴细胞相似。考虑为异常成熟T淋巴细胞可能性大。
皮肤流式：约5.2%细胞（占全部有核细胞）可疑为异常T淋巴细胞。
浅表器官彩超淋巴结：双侧颈部淋巴结稍大，双侧锁骨上区未见肿大淋巴结，双侧腋窝淋巴结稍大，双侧腹股沟淋巴结稍大。
多层CT平扫：双侧腋窝淋巴结增多，稍大。
最终诊断：蕈样霉菌病（MF）
小结：（主要参考《造血与淋巴组织肿瘤WHO分类第四版》）
蕈样霉菌病（MF）是一种嗜表皮性的原发性皮肤T细胞淋巴瘤（CTCL），特点是小至中等大小、脑回样核的T细胞浸润。MF这一术语应该只应用于典型病例，其特征是经过斑片、斑块和瘤块的发展过程，或应用于具有相似临床病程的亚型。通常这种疾病局限于皮肤，表现为惰性临床病程，经过多年或有时数十年缓慢进展，从斑片发展为更具侵袭性的斑块、最后形成瘤块，进展期也可出现皮肤外的播散，主要是淋巴结、肝脏、脾脏、肺脏和血液。骨髓（BM累计罕见）。病变局限者一般预后很好，在进展期预后很差，尤其是有皮肤瘤块和/或皮肤外播散的患者。Sézary综合征（SS）包括三联征：红皮病；全身淋巴结病；皮肤、淋巴结及外周血中出现克隆性相关的肿瘤性T细胞（Sézary细胞）。这种T细胞具有脑回样核，此外需要一个或更多下列标准：a、Sézary细胞绝对计数至少每0个/mm3；b、CD4+T细胞增多导致CD4/CD8比值超过10；c、一个或更多T细胞抗原的丢失。SS是一种白血病，在终末所有的内脏器官均可累及，但骨髓很少受到累及。SS组织学特征与MF相似，但SS浸润的细胞更单一，有时可能没有嗜表皮现象。T细胞受体基因克隆性重排尚未检测到频发的染色质异常，但类似于MF伴数量和结构突变的核型是常见的。5年总体生存率是10-20%。
形态学特点
早期斑片病变表现为表浅“条带样”或“苔藓样”浸润，主要组成成分是淋巴细胞和组织细胞。小－中等大，内折明显（脑回样）核的异型瘤细胞数量不多，这种瘤细胞大多数局限于表皮，其特征为植入表皮的基底层，常常表现为“单个”或“线样”分布的含空晕细胞。典型的斑块中，嗜表皮现象更加明显。随着病变向瘤块期进展，真皮浸润更加弥漫，肿瘤细胞数量大小均可增加，表现为不同比例的小、中、大的脑回样细胞，及有明显核的母细胞和形态处于二者（脑回样细胞和母细胞）之间的细胞。
免疫表型特点
典型的免疫表型为CD2（+），CD3（+），TCRβ（+）、CD5（+）、CD4（+）、CD8（-）。罕见病例可CD8（+）。这种病例与CD4（+）病例有相同的临床过程和预后，不应该认为是一个独立的疾病。在疾病各阶段中CD7常不表达。大多数病例表达与淋巴细胞归巢至皮肤相关的皮肤淋巴细胞抗原（CLA）。
遗传学特点
不同比例病例中有T细胞受体基因克隆性重排。许多患者（特别在进展期）可出现复杂的核型。
变异型
嗜毛囊性蕈样霉菌病（FMF）、Paget样网状细胞增多症（PR）、肉芽肿性皮肤松弛症(GSS)
附：典型的Sézary细胞图片，医院张时民教授微博
（责任编辑：医院）
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