20150309维持性血液透析患者血
2017-8-12 来源：不详 浏览次数：次林攀,马莹,滕杰,等.维持性血液透析患者血红蛋白波动的临床研究［J/CD］.中华肾病研究电子杂志,，4(3)：-.
目的了解维持性血液透析患者血红蛋白（Hb）波动情况，初步探讨Hb波动的影响因素。方法选取医院血液透析中心透析龄超过12个月的患者。以Hb~g/L为靶目标值，根据前后两个月的Hb变化值是否达到10g/L分为波动组和非波动组。应用多因素Logistic回归分析Hb波动的影响因素。结果共例患者，基线Hb值为（.52±15.47）g/L，随访期平均Hb值为（.57±15.22）g/L。基线及随访期Hb达标情况大致相似，46.6%~56.4%患者Hb未达标（Hbg/L）。随访期中仅有1.2%患者Hb始终达标。患者平均Hb波动值为8.15±5.01g/L，Hb波动率为27.0%，短期波动在大多数血液透析患者中较常见，少数患者Hb长期处于不稳定状态。非波动组患者的透析龄和基础Hb值显著高于波动组（t=-5.,P=0.;t=-1.,P=0.），促红细胞生成素（EPO）剂量显著低于波动组（t=6.,P0.）。多因素Logistic回归分析显示，经过透析龄24个月、基础Hbg/L等因素校正后，EPO剂量≥U/(kg·w)与Hb波动显著独立相关（OR=4.7，95%CI3.2~9.3，P=0.）。结论Hb波动在维持性血液透析患者中普遍存在，少数患者Hb长期处于不稳定状态。Hb波动较大的维持性血液透析患者EPO剂量应用也较大。
血液透析；血红蛋白波动；促红细胞生成素
贫血是血液透析患者常见并发症，且与预后密切相关。肾脏病预后质量倡仪(K/DOQI)和欧洲最佳实践指南均建议血红蛋白（Hb）靶目标值为~g/L［1］，但实际上相当一部分患者的Hb水平却存在不同程度的波动，给治疗带来困难。Hb波动大成为目前血液透析患者，也可能包括非透析慢性肾脏病（CKD）患者一个重要问题，可能造成患者住院率及死亡率的上升［2］。目前对Hb波动的原因及后果尚无明确的定论。本研究收集了医院血液透析中心维持性血液透析患者为期6个月的临床及实验室资料，进行统计分析，以分析Hb波动的影响因素。
资料及方法
一、研究对象
回顾性选取年6月至年12月在医院血液透析中心行透析治疗的患者。入组标准：（1）透析初始年龄≥18岁，汉族，性别不限；（2）维持性血液透析超过12个月。排除标准：（1）有严重并发症：如感染、活动性出血、心功能不全等；（2）原发病为系统性红斑狼疮、系统性血管炎等；（3）合并血液系统疾病，包括多发性骨髓瘤、再生障碍性贫血、缺铁性贫血等；（4）伴随恶性肿瘤等影响患者贫血指标的疾病；（5）研究期间合并手术、外伤等；（6）研究前3个月内曾输血。
二、观察指标及期限
（一）观察指标
人口统计学资料，基础疾病，透析龄，血液指标包括Hb、肾功能、铁蛋白、甲状旁腺激素等，及促红细胞生成素（erythropoietin,EPO）治疗剂量。
（二）观察期限
共6个月，将基线资料记为第0次随访，其后每2个月随访1次。
三、诊断标准
因目前国际指南中暂无Hb波动的标准定义，本文根据7年K/DOQI指南，即透析患者Hb靶目标值为~g/L为依据，将Hb变化值≥10g/L定义为Hb波动。
四、分组方法
（一）根据前后两个月的Hb变化值分组
Hb变化值≥10g/L为波动（组），Hb变化值10g/L为非波动（组）。
（二）根据每次随访Hb值分组
（1）未达标组（L组）：Hbg/L；（2）达标组(I组)：Hb~g/L；（3）高于靶值组(H组)Hb≥g/L。
（三）根据Hb值达标变化情况分组
根据患者基线及3次随访Hb值达到的最高及最低类别划分为6种变化类型：（1）持续未达标组（L-L）；（2）持续达标组（I-I）；（3）持续高于靶值组(H-H)；（4）未达标-达标组（L-I）；（5）达标-高于靶值组（I-H）；（6）未达标-高于靶值组（L-H）。
五、统计方法
数据采用SPSS16.0进行统计分析处理。计量资料以均数±标准差表示，两组之间比较采用t检验。应用单因素和多因素Logistic回归分析Hb波动的危险相关因素。以P0.05为差异有统计学意义。
结果
一、基本情况
共纳入例维持性血液透析患者，其中男性93例（57.1%），女性70例（42.9%）。平均年龄（55.56±14.32)岁（18~81岁）。基础疾病包括，肾小球疾病（48.5%）、高血压肾病（7.4%）、多囊肾（6.7%）、糖尿病肾病（4.3%）。其中85.3%患者存在高血压，12.4%患者存在糖尿病。
二、血红蛋白情况
（一）血红蛋白达标情况
患者Hb值基线值为（.52±15.47）g/L，随访期间平均Hb值为（.57±15.22）g/L。
基线及随访期间Hb的分布如图1所示。4次检测Hb值分布大致相似，46.6%~56.4%的患者Hb未达标，17.2%~23.3%患者Hb≥g/L，而达标的患者为30%左右。
（二）血红蛋白达标变化情况
患者4次检测Hb达标变化情况如图2所示，始终在达标范围内的有2例（1.2%），分别有33例（23.9%）和11例（6.7%）患者整个随访期内Hb始终位于未达标组和高于靶值组中。35例患者（21.5%）在6个月中Hb变化跨越靶目标值上下限，波动幅度较大。相对较多的患者（46.6%）Hb变化跨越靶值的上限或者下限，即自未达标至达标或者自达标至高于靶值状态。这也说明图1所示的每次随访Hb分布中各类别患者组成并不是固定的，而是一直在变化的。
图1维持性血液透析患者血红蛋白随访期间达标情况
注：L-L为持续未达标组；I-I为持续达标组；H-H为持续高于靶值组；L-I为未达标-达标组；I-H为达标-高于靶值组；L-H为未达标-高于靶值组。
图2维持性血液透析患者血红蛋白达标的变化情况
（三）血红蛋白波动情况
1.Hb变化值：例患者Hb平均变化值为（8.15±5.01）g/L（0.33~24.0g/L）。72例（44.17%）患者Hb变化值≥8g/L;44例（27.0%）患者Hb变化值≥10g/L，其中20例（12.27%）患者Hb变化值≥15g/L。
2.Hb波动情况：44例（27.0%）患者存在Hb波动，平均Hb变化值为（14.89±4.06）g/L，波动范围为10.0~24.0g/L。分别有33.7%、28.2%、39.3%的患者在3次随访中出现Hb波动。例（65.0%）患者至少存在1次Hb波动，其中59例（36.2%）存在1次波动，35例（21.5%）存在2次波动，而有12例（7.4%）患者持续3次均存在Hb波动。即Hb短期波动在大多数血液透析患者中较为常见，而少数患者Hb长期处于不稳定状态，波动度较大。
非波动组的Hb均值显著高于波动组（.43±14.90g/L与.55±15.10g/L)（t=-4.,P=0.）。
从表1中可看到，非波动组的透析龄和基础Hb值显著高于波动组，EPO剂量显著低于波动组。
三、Hb波动的影响因素
年龄65岁、透析龄24个月、体质量指数22(kg/m2),基础Hbg/L、铁蛋白μg/L、iPTHng/L及EPO剂量≥U/(kg·w)作为变量纳入单因素logistic回归分析，结果显示与Hb波动相关的影响因素为透析龄24月（OR=2.1，95%CI0.9~4.6，P=0.）、基础Hbg/L（OR=2.9，95%CI1.9~6.7，P=0.）及EPO剂量≥U/(kg·w)（OR=3.5，95%CI1.6~7.8，P=0.）。
将上述三个因素纳入多元素Logistic回归模型，结果显示EPO剂量≥U/(kg·w)与Hb波动显著独立相关，OR为4.7（表2）。
讨论
贫血是CKD患者非常重要的并发症，目前的主要治疗措施包括EPO和铁剂等。对于肾性贫血的治疗不同国家和地区有不同的指南，其靶目标存在一定差异。美国和欧洲指南建议贫血治疗Hb靶目标为~g/L［1］，而改善全球肾脏病预后组织于年颁布的CKD贫血临床实践指南则不建议成人CKD患者刻意应用红细胞生成刺激剂治疗以维持Hb~g/L［3］。在实际操作中，要维持Hb在靶目标范围内困难较大。事实上，仅有10%的患者6个月内Hb可维持在靶目标范围内，其余90%在靶目标范围外波动［2,4］。已有许多大样本研究，特别是美国肾脏病数据库显示，Hb波动可显著增加透析患者死亡和住院危险［5-6。来自西班牙的例患者的前瞻性研究显示,在1年的随访中，仅3.8%的患者Hb维持在~g/L［7］。
目前Hb波动并没有统一标准。Deborah和Wei等［8-9］就分别以Hb变化值≥8g/L和Hb变化值≥10g/L为Hb波动的定义［8-9］。James等［4］则认为随访期间Hb值变化跨越靶值上下限为大幅度波动。本研究以Hb靶目标值（~g/L）跨度为参考，将Hb变化值≥10g/L定义为Hb波动。
Hb波动在维持性血液透析患者中较为普遍，本次研究发现，例患者Hb值均有不同程度的变化，随访期间Hb始终维持在11~12g/L的仅有1.2%，21.5%患者在6个月中Hb变化跨越靶值的上下限，波动幅度较大。研究对象总体平均波动值为8.15±5.01g/L，大多数（65.0%）患者在3次随访中存在至少1次波动，而有7.4%患者Hb长期处于不稳定状态，这说明Hb波动情况在维持性血液透析患者中非常常见。以整个6个月随访期来看，有27.0%的患者存在Hb波动，非波动组患者Hb水平显著高于波动组，提示Hb水平较低的患者可能更易出现较大程度的波动。因此，应对Hb不达标的维持性血液透析患者加强监测，同时应在发现贫血的早期及时治疗，同时积极纠正可能引起患者EPO治疗低反应的各种因素，包括铁缺乏等。
与国外相关研究比较，本研究患者的Hb波动率较低。由表3可见，国外的两个大样本调查中均显示Hb波动的患者比例高达90%以上，其中以波动于高于靶目标组和其他组间的患者为主［4,10］。而本研究中，Hb分别从靶目标范围内和低于靶目标升高至高于靶目标值的患者比例分别约为13%和20%，均显著低于国外同类研究。相比于本研究，以上两个国外研究中Hb频繁波动于靶目标值上限（g/L）的上下，这可能与为追求Hb达标而大剂量使用EPO及频繁调整EPO剂量有关。而在本研究中，虽然使用EPO1万U/w的患者比例仍接近50%，但Hb波动率仍较低，究其原因，可能与本中心规范使用EPO和及时有效纠正其他贫血原因有关。但这两项国外研究中，均未统计EPO剂量与Hb波动的相关性，目前也尚无关于EPO剂量和调整频率对Hb影响的大样本研究，本研究仅仅是针对单个血液透析中心例维持性血液透析患者进行了为期6个月的Hb波动程度的研究，但是由于样本量偏小和研究时间较短，可能会导致一定误差，且没有随访患者预后情况。因此，EPO剂量和铁剂的使用与Hb波动的关系还有待进一步更大样本更长随访时间的研究探讨。
根据文献报道，影响Hb波动的因素主要包括治疗时间、EPO剂型及剂量、铁蛋白和患者自身情况(自体动静脉瘘、有无糖尿病)等［11-12］。日本的一项纳入例患者的前瞻性队列研究结果表明，Hb波动与住院率及死亡率显著相关，其影响因素包括感染、铁剂剂量过大和EPO治疗低反应等［13］。
本研究中，进一步通过对患者基础资料及治疗情况比较发现，透析龄低于24个月、基础Hb值低于g/L和EPO剂量高于U/(kg·w)的患者Hb波动率显著增高，提示透析时间短、Hb未达标和应用较大剂量EPO可能是造成Hb波动的主要原因。这也提示，在开始进入透析时贫血治疗达标率过低，以至于在开始透析后的短时间内，需要大剂量EPO及频繁调整EPO剂量，从而导致了Hb波动。这与文献报道的相当一部分患者Hb未达标的原因与治疗较晚、经常改变EPO治疗剂量、治疗过程中未及时有效补铁等有关是一致的。
本次研究同时发现，维持性血液透析患者贫血治疗状况不容乐观，随访期Hb达标率仅30%左右，总体Hb平均值为.57±15.22g/L，也未达到靶目标值范围。这与我国CKD贫血治疗总体达标率低是一致的。
总之，本研究结果提示，维持性血液透析患者的Hb波动率较高。EPO剂量较大是维持性血透患者Hb波动的独立相关因素。及早开始规范的EPO和铁剂治疗是减少Hb波动的重要措施。
参考文献(略)
林攀,马莹,滕杰,等.维持性血液透析患者血红蛋白波动的临床研究［J/CD］.中华肾病研究电子杂志,，4(3)：-.
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