无创血红蛋白监测在肾癌手术中的应用

无创血红蛋白监测在肾癌手术中的应用

李强，马伟，于布为

血红蛋白水平是围术期患者及重症监护病房（ICU）中患者的一项重要监测指标。临床上认为行血气分析检测有创血红蛋白（Hbsatlab）是准确测定血红蛋白水平的标准方法之一，但价格较昂贵，需要采血并需要一定的检测时间；而无创血红蛋白（SpHb）监测可无创、不间断、实时监测患者的血红蛋白水平。目前，已在围术期及ICU患者中进行了有关SpHb监测评估血红蛋白水平准确性的研究，但其准确性尚存争议，且存在一定的影响因素。本研究以Hbsatlab水平为参考标准，评估在肾癌根治术的稳定期及动态期，晶体液或胶体液填充时患者SpHb的准确性及其临床应用价值。

研究对象与方法

1、研究对象

收集年10月—年1月在上海交通大医院择期行肾癌根治术的患者46例，美国麻醉医师学会（ASA）分级Ⅰ—Ⅲ级，男32例、女14例，年龄18-65岁，平均年龄为（51.0±10.2）岁。随机分入晶体液组和胶体液组，每组23例。排除标准：术前红细胞比容（Hct）0.3，血红蛋白水平g/L，行腹腔镜手术，有明显心、肝、肾功能损害，凝血功能异常，有胶体液过敏史。

2、方法

患者进入手术室后，取平卧位，建立常规监测及Narcotrend麻醉/脑电意识监测，连接MasimoRadical7脉搏血氧仪（美国Masimo公司）连续监测并记录SpHb，应用ABL血气分析仪（丹麦Radiometer公司）检测动脉血Hbsatlab。开放外周静脉，以4-2-1法则计算得出累计生理缺失量，并在30min内静脉滴注乳酸钠林格注射液补充。局部麻醉下行左手桡动脉穿刺，连接有创监测。生理需要量补充完毕记录基础值后，静脉注射芬太尼2μg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg行麻醉诱导。气管插管后行机械正压通气，吸入氧气体积分数为0.65，维持呼气末二氧化碳分压为35-40mmHg（1mmHg=0.kPA），术中间断静脉注射芬太尼、罗库溴铵或吸入七氟烷，通过Narcotrend麻醉/脑电意识监测系统维持适当的麻醉深度。麻醉诱导后行右颈内静脉穿刺，置双腔静脉导管（美国Arrow公司），并监测上腔中心静脉压（CVP）。手术稳定期（从诱导开始至病灶切除完成），按照4-2-1法则静脉滴注乳酸钠林格注射液；动态期（液体填充期）晶体液组和胶体液组分别静脉滴注乳酸钠林格注射液和4％琥珀酰明胶注射液，剂量均为15mL/kg。

3、监测指标

分别于麻醉诱导前（T1）、麻醉诱导后即刻（T2）、稳定期30min（T3）、稳定期60min（T4）、动态期5min（T5）、动态期10min（T6）、动态期15min（T7）、动态期20min（T8）、动态期25min（T9）、动态期30min（T10）、手术结束即刻（T11）、气管导管拔除后即刻（T12），记录患者的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、CVP、SpHb、Hbsatlab。记录输液总量、出血量及尿量。

4、统计学

处理应用SPSS16.0统计学软件。正态分布的计量资料以×-±S表示，组间比较采用方差分析；偏态分布的计量资料以中位数（M）及第25、75百分位数（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。相关性分析采用Pearson检验。以P0.05为差异有统计学意义。

研究结果

1、一般资料比较

两组间性别构成、年龄、体重、麻醉时间、输液总量、尿量、出血量的差异均无统计学意义（P值均0.05），见表1。

2、血流动力学指标比较

两组在麻醉诱导后、稳定期、动态期各时间点的HR和MAP均显著低于同组T1时间点（P值均0.05），于T11时间点恢复至T1时间点水平（P0.05）。两组在麻醉诱导后各时间点的CVP均显著高于同组T1时间点（P值均0.05）。见表2

3、稳定期和动态期

SpHb、Hbsatlab值比较Pearson相关检验结果显示，两组在围术期各时间点的SpHb与Hbsatlab值均呈正相关（r=0.，P值均0.05），见表2。所有患者的中位SpHb值为（84，）g/L，中位Hbsatlab值为（86，）g/L，两者间差异无统计学意义（P0.05）。所有患者稳定期的中位SpHb值为（93，）g/L，中位Hbsatlab值为（96，）g/L，两者间差异无统计学意义（P0.05）；动态期的中位SpHb值为（81，）g/L，中位Hbsatlab值为（82，）g/L，两者间差异无统计学意义（P0.05）

4、动态期不同液体对SpHb、Hbsatlab的影响

晶体液组SpHb与Hbsatlab的r值在动态期第1个时间点时为0.，最低r值为0.，在动态期末r值逐渐升至0.。胶体液组SpHb与Hbsatlab的r值在动态期第1个时间点时为0.，最低r值为0.，在动态期末r值逐渐升至0.。动态期晶体液组和胶体液组中SpHb与Hbsatlab的r值分别为0.、0.。见图1。

研究讨论

本研究结果显示，通过MasimoRadical7脉搏血氧仪监测肾癌根治术患者围术期的SpHb与通过ABL血气分析仪所检测的动脉血Hbsatlab呈正相关性。尽管输注胶体后SpHb与Hbsatlab的相关性降低，准确性有所下降，但SpHb仍可及时反映患者真实的血红蛋白水平。临床上认为有创血气分析检测血红蛋白水平是较标准的测定血红蛋白的方法，且Hbsatlab能准确反映机体实际的血红蛋白水平。然而，该方法较昂贵，需要采血检测，并需要一定的测定时间，因此尚无法连续监测血红蛋白水平。MasimoRadical7脉搏血氧仪作为一种无创监测血红蛋白水平的仪器，避免了采血可能导致的误差，且能够实时、不间断地监测机体血红蛋白水平，为临床医师及时提供信息。

MasimoRadical7脉搏血氧仪通过经皮分光光度法，分析血红蛋白吸收的多种波长，从而计算血红蛋白水平。目前，有关SpHb监测评估血红蛋白水平的精确性尚存在争议。国外的临床研究通过分析行脊柱手术患者SpHb与采血测定的实际血红蛋白水平之间的相关性，发现实际血红蛋白水平为70-g/L时，SpHb能够准确地反映患者的实际血红蛋白水平。一项重要的研究发现，以晶体液稀释健康志愿者的血液将影响SpHb监测实际血红蛋白水平的准确性。这些研究结果的不一致性归因于SpHb测定在不同的研究条件下进行，如患者处于稳定情况或有大量出血时的非稳定情况。此外，SpHb监测可能还受液体输入种类或吸入氧体积分数等因素的影响。本研究避免了既往研究中提及的可能影响SpHb准确性的因素，通过监测行肾癌根治术患者的SpHb、Hbsatlab值，评价SpHb测定的准确性。同时，也进一步观察肾实质切除后行容量填充时SpHb、Hbsatlab的变化，以评估晶体液或胶体液填充时对SpHb准确性的影响。准确测定血红蛋白水平对避免临床工作中不必要的或过量的输血具有重要作用，而无创连续监测血红蛋白水平必将在临床工作中有良好的应用前景。综上所述，SpHb作为一种较新的血红蛋白监测指标，与患者实际的血红蛋白水平即Hbsatlab存在良好的相关性，静脉输注胶体液后两者的相关性有所下降。鉴于SpHb能够实时、不间断、无创地反映机体的血红蛋白水平，有必要进一步深入研究，以提高MasimoRadical7脉搏血氧仪在上述条件下监测SpHb的精确性，使SpHb能够成为临床上实时监测血红蛋白的敏感指标。

文章作者及来源

李强，马伟，于布为，上海医学年第36卷第2期。ShanghaiMedJ，，Vol.36，No.2

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