基于综合评估的缺血性脑卒中处理策略

刘新峰教授

瑞士洛桑大学医学博士，美国明尼苏达大学博士后。现医院神经内科主任，国家临床重点专科主任。中国卒中学会神经介入分会副主任委员，全军神经内科专业委员会副主任委员，中国医师协会神经内科医师分会神经介入专业委员会副主任委员，南京军区神经内科分会主任委员，江苏省医学会神经病学分会副主任委员，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组组长和全军脑血管病介入专业学组组长。以第一作者或者通讯作者发表论文余篇，其中SCI论文篇，总影响因子分，影响因子大于5的26篇。获国家发明专利3项。

近年来，急性缺血性脑卒中的临床处理取得了飞速的发展，各项临床及基础研究提供了充分的循证医学证据，但越来越多的实证体现了单纯循证思维的整体获益并不能弥补个体获益的不足。因此，先进的缺血性脑血管病处理方式需要在综合评估的基础上开展，兼顾循证思维和个体化精神，为患者带来更大获益。

脑卒中是我国城镇居民最主要的致死病因。而缺血性脑卒中占比超过70%，是脑卒中的最常见亚型，带来巨大的社会负担和经济负担。多年来，依靠科学技术的不断进步以及临床从业人员的努力探索，缺血性脑卒中的治疗领域涌现出一大批经典理念和方法使实际治疗效果获得了一定提升。但我们也必须看到，循证医学模式下的标准治疗在部分患者中并不能得到满意的临床疗效。相反，各种并发症风险的存在反而降低了临床获益，这就要求我们重视患者的个体化因素，在制定预防治疗策略前对患者进行全面细致的综合评估。

在时间窗内急性期缺血性脑卒中患者的处理中，3h时间窗静脉内使用重组组织型纤溶酶原激活剂在上世纪末即被证明临床安全有效。近期发表的ENCHANTED研究也使得临床争论颇多的亚洲人群静脉溶栓药物用量问题基本尘埃落定。但目前世界上接受静脉溶栓治疗的患者占比仍然较低，且静脉溶栓治疗本身的再通效果较差，近期研究表明，包括静脉溶栓在内的循证标准治疗流程模式仅能够降低缺血性脑卒中4%的30d死亡率及8%的一年死亡率；治疗效果满意度较低，公共卫生获益依然有限。

急性缺血性卒中患者的临床评估

为系统解决上述问题，《美国静脉溶栓入组及排除标准的科学依据》以及随后的《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》中详尽描述了基于临床及基础影像学评估的静脉溶栓患者选择，降低院前及院内延误，结合目前广泛应用的赋值评分体系，最大程度的规避出血风险。而一旦明确患者存在大血管闭塞，在进行进一步的动脉内介入操作前，完善的神经功能评估能够有选择的对组织化院内处理途径进行改进和取舍。目前临床常用的以国立卫生院神经功能评分（NIHSS）8分或10分以上作为评价是否存在前循环大血管狭窄闭塞的基准，有基于此进行的大血管狭窄/闭塞的判断，其敏感性通常超过80%。对后循环脑梗死患者，NIHSS评分的参考价值有限，格拉斯哥昏迷评分的应用相对更为普遍，医院的处理策略提供重要参考。

急性缺血性卒中患者的影像学评估

在相对高级别的脑卒中中心，除基础的临床评估外，能够在不增加额外延误的前提下借助功能影像、实验室检查及有创性血管造影等方式进行综合评估。

磁共振成像是精确度最高的方法，其多模式的成像资源对超急性期再通治疗极具参考价值，如目前普遍采用“弥散-临床不匹配”现象，定义为NIHSS评分＞8分且弥散加权成像病灶＜25mL，其病灶扩大的风险可增加10倍，急需再通干预。而近期完成的DEFUSE-2研究及其后续的亚组分析已经证实，利用磁共振“弥散-灌注成像不匹配（定义为灌注缺损体积/弥散缺损体积＞1.8且弥散缺损体积＜70mL）”或“灌注-灌注不匹配（灌注成像中时间指标缺损区域大于容量指标缺损区域）”能够在长达14h的时间窗内显著增加再通治疗的临床获益。其他诸如液体衰减反转回复序列的柔脑膜高信号征通常代表缓慢或逆向的皮层侧枝血流，磁敏感或梯度回波序列中的高信号皮层静脉征及深部髓质静脉征通常代表静脉系统去氧血红蛋白含量占比增高等，对再通治疗前全面评估患者再灌注风险，预测患者临床预后等均起到重要作用。CT血管成像是另一种临床广泛采用的评估方式。其成像速度快，能够在15s内完成所有弓上血管扫描；加之具备无创、高分辨的特点，更贴近超急性期处理“快速、精确、高效”的指导原则。除常规对闭塞血管位置进行的评价分析外，CTA可大致估算血栓负荷情况以及梗死区域周围的侧枝分级，有利于针对性选择包括动脉溶栓，机械取栓，球囊碎栓及支架置入等在内的血管再通模式，确立围手术期麻醉及监护方式。结合几种常用的临床及影像评估方法，有学者先后创立了“斯坦福年龄及弥散成像评分”和“匹兹堡取栓预后评分”，分别基于极简单的术前及术后基线资料进行中-长期预后判断。其ROC曲线下面积均超过0.65，具备相当的临床操作价值。

在脑血管再通治疗的过程中，对患者的生命体征及神经功能变化的实时评估也是确立进一步处理手段的先导条件。如在静脉溶栓的过程中引入床旁TCD，除能够实时监测犯罪学管的具体血流情况外，还能通过对斑块的声学刺激起到促进再通的作用。在取栓手术的过程中通过对再通情况及再灌注状态的分级，能够准确预测早期再闭塞及高灌注出血性的发生风险，指导后续抗栓药物的合理使用。这些具体的评估处理策略也将于近期以《急性缺血性脑卒中血管内处理流程及规范》的方式加以整理归纳。

对重症脑血管病患者，《大面积半球梗死管理指南》也在近期颁布；其综合评估患者临床及影像特点，设计了包括总体管理（气道，血压，体温，疼痛，营养）及专科处理（神经功能监测，颅内压管理，控制癫痫发作，确立手术适应征）在内的总体处理策略，为临床医师提供了更加多样化且精细化的处理范式。另外在目前突飞猛进的基因及生物组学的支持下，对脑卒中患者的精准治疗模式也已见雏形，进一步的完善工作也在逐步推进。

缺血性脑卒中二级预防和康复治疗的评估

在缺血性脑卒中的二级预防方面，完善的基线资料，神经功能及实验室，影像学评估能够为抗栓药物种类，剂量，疗程等诸方面提供参考。动态心电描记、动态血压，血糖监测可对各类基础危险因素进行更为精确的调控。尤其在症状性大动脉狭窄病变患者中，常规的临床基线资料采集及血管形态学评估方式不尽全面，可能导致临床医师模糊不同治疗模式的获益情况，尤其可能对是否进行血管内介入治疗的选择中出现误判。而近年来随着影像技术的突飞猛进和介入治疗理念的不断更新，基于CT，MRI等进行的多模态灌注测算，基于光干涉成像技术的血管管壁评估以及充分整合上述结果利用仿生软件计算的流体力学数据能够为更精确筛选择期介入手术患者提供了帮助。而基于压力导丝技术进行的血运学评估能够为干预颅内血管狭窄的提供依据；结合广泛采用的血管形态学分级方法，选择以支架置入手术为代表的介入治疗或以颈内动脉内膜剥脱、颅内-路外血管搭桥为代表的手术处理方式能够做到在最大限度保障患者安全的前提下降低再发卒中风险。

在缺血性脑卒中的康复治疗领域，一方面包括经颅磁刺激在内的新型康复措施也能够通过血氧水平依赖性功能磁共振等精尖技术的综合评估对肢体活动，吞咽等关键神经功能康复起到重要的指导作用。另一方面，以卒中后抑郁、疲劳及卒中后认知功能障碍等为代表的精神心理学范畴内的康复措施也得到了越来越多的重视，综合完善的社会学及心理学评估，从社会人的角度对卒中患者提供全面关怀，创造一个良好的康复环境，从而能够极大的提高整体康复效率。

当然，我们也有必要看到，目前的综合评估手段仍然相对初级，仍有部分患者预后不佳的原因不能被解释或提前发现。但随着评估技术的不断发展进步，基于综合评估，审慎选择脑卒中处理策略有望解决循证精神和个体化差异在卒中治疗领域的矛盾，实现精准医学的高标准要求，有助于创造更大的临床及社会获益。

作者：刘新峰

来源：医学研究生学报

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