以CCB为基础的联合方案治疗高血压急症合

社区治疗-病例分享

主诉

患者，男，32岁，发现血压升高2年，胸闷、心慌1个月。

现病史

患者2年前体检发现血压升高，近两年最高达/mmHg（自述），因无任何不适未予处理。半年前开始不规律服用“罗布麻片”（具体剂量不详），血压控制情况不祥。近1个月患者反复出现胸闷、心慌，活动后加重，夜间难以平卧入睡，伴双下肢水肿，间断有咳嗽、咳黄痰，无明显心前区疼痛，无黑曚、晕厥，无畏寒、发热。饮食、大小便同往常，未监测体重。

其他

既往史：否认糖尿病、慢性肾功能不全、传染病史、接触史、手术史及其他疾病史。

个人史：不规律吸烟饮酒史。

家族史：否认高血压、糖尿病、血脂异常及其他家族遗传病史。

入院查体

体重90kg，体质指数29.4kg/cm2，血压/mmHg，端坐位，两肺呼吸音粗，叩诊心界向左侧扩大，心率次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻-中度可凹性水肿。

入院检查

1.实验室检查：肝肾功能、血脂均在正常范围；糖化血红蛋白6.8%，血红蛋白g/L；

尿微量白蛋白mg/L，24h尿蛋白5.6g，尿蛋白3＋；N端脑钠肽激素原.00pg/ml，肌酸激酶同工酶33.5μmon/L，D-二聚体0.63mg/L。

2.心电图：窦性心律，左室高电压，V2-V6导联ST段压低≥0.5mV;24小时动态心电图检测显示，窦性心律平均96次/分，最慢72，最快次/分）[微软用户1],偶发室性早搏（7次，单发）。

3.胸片：两肺纹理增多，心影明显向两侧扩大，肋膈角尚清晰。

4.其他辅助检查：

中腹部CTA未见明显异常；双肾及肾动脉B超：双肾未见异常，双侧肾动脉主干及肾内动脉血流充盈尚可，双侧肾内动脉血流速度偏低。OGTT试验：0min5.84mmol/L，30min9.74mmol/L，60min13.4mmol/L，min13.25mmol/L，min7.41mmol/L。

入院初步诊断及治疗方案

1.入院诊断：高血压病：高血压急症、心功能Ⅳ级

2.鉴别诊断

（1）肾实质性高血压：一般有慢性肾功能不全的相关临床表现，尿液检查、肾脏超声、肾功能等可协助鉴别。

（2）肾血管性高血压：上腹部多可闻及血管杂音，超声多普勒、CTA等影像学检查可协助鉴别。

（3）肾病综合征：特征是大量蛋白尿、低蛋白血症、（高度）水肿和高脂血症，必要时肾活检诊断。

（4）扩张型心肌病：早期可出现心腔轻度扩大，左心室扩大显著，而后出现心力衰竭症状，须排除继发原因。

（5）应激性心肌病：有明确的外界应激因素，心电图及心肌标志物有类似ACS表现，影像学可辅助诊断。

3.入院后初步治疗方案：低盐饮食；监测24h尿量；监测每日体重；监测血压；药物治疗：硝酸甘油（静脉维持降压），静脉注射呋塞米（20mg，2次/d），口服螺内酯（20mg，2次/d）、贝那普利（10mg，1次/d）、氨氯地平（5mg，1次/d）。

4.治疗方案选择理由

（1）静脉降压药：速度快，易调节。2～6h内将血压降至较安全水平，一般为/mmHg左右。

（2）口服降压药：起效慢、作用平稳，静脉用药后需过渡至口服用药。患者伴有心功能不全，首选利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），必要时可加用钙离子拮抗剂（CCB）。

（3）暂不用β-受体阻滞剂。

入院治疗后3天

24h动态心电图：窦性心律（平均96次/min，最慢72次/min，最快次/min），偶发室性早搏（7次，单发）。

超声心动图：室壁搏动弥漫性减弱，左室壁中间段于室间隔与左室壁交界处可见一团状稍强回声，大小约9mm×5mm。超声提示：全心增大，心功能不全；左室高回声，考虑血栓；左室壁增厚（提示高血压心脏改变）；中度三尖瓣关闭不全；少量心包积液。LVEF24.4%，LAD47mm，LVDs54mm，LVDd61mm，IVS13mm，LVPW13mm，RAD46mm，RVDd49mm（见图1）。

图1入院后第3天超声心动图

口服药物治疗方案调整：呋塞米（20mg，2次/d）、螺内酯（20mg，2次/d）、贝那普利（10mg，1次/d）、氨氯地平（5mg，1次/d）、华法林（3mg，每晚1次，第3天）、美托洛尔（23.75mg，1次/d，第4天），患者拒绝行控制血糖治疗。

入院治疗后10天

入院第10天24小时动态血压监测结果显示，全天平均：收缩压mmHg，舒张压85mmHg；日间平均：收缩压mmHg，舒张压85mmHg；夜间平均：收缩压mmHg，舒张压88mmHg；24小时尿蛋白量为2.18g，尿蛋白项目2＋。入院10天内，该患者血压及体重情况见表1。

表1入院10天内患者血压及体重情况

超声心动图：全心增大，心功能不全、左室壁增厚、轻度三尖瓣关闭不全，极少量心包积液。LVEF34.3%；LAD48mm、LVDs50mm、LVDd60mm；IVS13mm、LVPW13mm；RAD40mm、RVDd43mm（见图2）。

图2入院后第10天超声心动图

治疗方案评估

（1）心力衰竭：急性心衰已纠正，进入慢性心衰用药阶段。按照指南“金三角”方案已形成。

（2）高血压：住院期间血压已基本恢复正常(动态血压监测)，需继续长期口服药物，门诊调整药物方案。

（3）血栓：肉眼可见血栓已消除，嘱继续抗凝，门诊复查心脏超声。

口服药物治疗方案调整：呋塞米（20mg，1次/d）、螺内酯（20mg，1次/d）、美托洛尔（23.75mg，1次/d）、贝那普利（10mg，1次/d）、氨氯地平（5mg，1次/d）、华法林（3.75mg，每晚1次）。

出院8周后门诊复查

血压/82mmHg，心率64次/min，心律齐，下肢无水肿；γ-谷氨酰转移酶.3U/L，24h尿蛋白0.75g，N端脑钠肽激素原未查。

超声心动图：左房增大，余各房室内径正常范围；各瓣膜回声及开放尚可；室间隔及左室后壁增厚，搏动尚可；主动脉、肺动脉内径未见异常。超声提示：高血压心脏改变。LVEF58.9%

LAD42mm，LVDs35mm，LVDd51mm，IVS14mm，LVPW14mm（见图3）。

图3出院8周后门诊复查超声心动图

出院9周后综合评估

疗效评估：详见表2、表3。

表2患者入院时、治疗1周及治疗9周的超声比较

表3患者入院时、出院时及出院8周的NYHA心功能分级及自述症状改变情况

门诊治疗方案调整：美托洛尔（47.5mg，1次/d）、贝那普利（10mg，1次/d）、氨氯地平（5mg，1次/d）。、

8个月后门诊复诊

超声心动图：左房增大，余各放室内径正常范围；各瓣膜回声及开放尚可；室间隔及左室后壁增厚，搏动尚可；主动脉、肺动脉内径未见异常。超声提示：高血压心脏改变。LVEF64.4%，LAD40mm、LVDs33mm、LVDd51mm，IVS12mm、LVPW12mm（见图4）。疗效评估详见表4。

图48个月后门诊复查超声心动图

表4患者入院时、治疗1周、9周及8个月的超声比较

分析：如何选择降压药物？

该患者全心增大，心功能不全，血栓，高血压心脏改变致左室壁增厚，中度三尖瓣关闭不全，少量心包积液的情况，在调整生活方式（低盐饮食、控制体重、减轻精神压力）的基础上应如何选择降压药物确定治疗方案？

1.中外指南推荐

欧洲心脏学会及欧洲高血压学会对于特殊类型高血压的药物推荐建议：伴有左室肥厚者应用ACEI、CCB、ARB；伴有无症状动脉粥样硬化者推荐应用CCB、ACEI。

欧洲高血压防治指南（）指南重新评估（）指出，降压治疗的主要获益来自于降压本身；中国高血压防治指南（）建议：以CCB为基础的联合治疗方案是我国高血压患者的优化降压方案之一。临床上常用的CCB类降压药为苯磺酸氨氯地平。

2.临床应用独特优势

静脉降压药具有速度快，易调节的特点，并且在2～6h内可以将血压降至较安全水平，一般为/mmHg左右；口服降压药具有起效慢，作用平稳的特点，故选择在静脉用药后过渡至口服用药。该患者心功能不全，首选利尿剂、RASI，急性心衰纠正后加用CCB，早期不考虑用β-受体阻滞剂。

此外，与其他CCB相比，苯磺酸氨氯地平具有独特降压优势：①半衰期长达35h，可以24h持久降压，改善血压变异性，控制清晨血压，有效降低清晨心脑血管事件的高发危险；②对交感神经兴奋的影响小，可24h平稳降压，安全用于高危的心衰患者、冠心病患者。③从～年12项经典临床研究证据表明，其临床的有效性、安全性，以及在高血压合并症治疗中独特优势，尤其是在针对NYHAⅡ-Ⅲ级心衰患者用药治疗8～12周，不加重临床症状、心功能分级、左室射血分数；在治疗NYHAⅢ-Ⅳ级的心衰患者，接受标准抗心衰治疗基础上，加用氨氯地平5～10mg，对主要终点及心衰症状没有影响。

（摘选自《高血压相关疾病的病例集锦》/孙宁玲主编..2）