争鸣使用糖化血红蛋白是否准确，且有助

　　前言：糖化血红蛋白（HbA1c）是人体血液中红细胞内血红蛋白与血糖结合的产物，能够反映患者近2～3月的血糖情况。但目前糖尿病诊断标准仍然基于血糖水平，由于存在准确性、可重复性等问题，是否能将HbA1c作为糖尿病诊断标准尚存在争议。在IDF-WPR/AASD科学年会上，美国德克萨斯大学西南医学中心JaimeDavidson教授和澳大利亚墨尔本贝克IDI心脏与糖尿病研究所JonathanShaw教授两位专家就此问题阐述了各自的观点。

正方：HbA1c并非糖尿病诊断的金标准

JaimeDavidson美国德克萨斯大学西南医学中心

　　一、HbA1c的标准化问题

　　并非所有国家都有标准化的HbA1c检测，不同种族和民族之间HbA1c的检测结果差异尚不明确。许多国家的HbA1c正常范围未在当地进行研究，因此并未确定。在美国，不同种族之间HbA1c也存在差异，其中白人为5.78%，拉美人为5.93%，亚裔为6.00%，印度裔为6.12%，黑人为6.18%。NHANESIII研究显示，当HbA1c7.0%时，白人和黑人分别有5%和10%并不能诊断为糖尿病，而HbA1c7.0%的拉美裔人全部诊断为糖尿病。丹麦人和因纽特人的对照研究显示两者的血糖/HbA1c相关性存在显著差异，同样的空腹或餐后血糖水平下，丹麦人HbA1c水平显著低于因纽特人。即使在同一患者中，由于血红蛋白糖化水平的差异，在不同的检测时间点，糖化血红蛋白和平均血糖水平的相关性也存在差异。年龄也会对HbA1c造成影响，正常糖耐量的人，年龄每增加10岁，HbA1c水平增高0.1%。

　　二、影响HbA1c的因素过多

　　1.红细胞生成过程会影响HbA1c水平。其中，血清铁和维生素B12水平降低，红细胞生成减少会使HbA1c水平增高，促红细胞生成素、铁剂。维生素B12、网址细胞过多和慢性肝脏疾病会使HbA1c水平降低。

　　2.血红蛋白病，胎儿血红蛋白以及高铁血红蛋白等影响血红蛋白的疾病会影响HbA1c水平。

　　3.糖化作用。其中，促进糖化作用的因素包括酗酒、慢性肾衰竭糖化作用增强、红细胞内pH值降低会使HbA1c水平升高。抑制糖化作用的因素包括使用阿司匹林、维生素C和E、特定类型的血红蛋白病以及红细胞内pH值升高会使HbA1c水平降低。

　　4.红细胞破坏：红细胞寿命延长（例如脾切除后）会使HbA1c升高，红细胞寿命缩短（例如血红蛋白病、脾肿大、类风湿关节炎或使用逆转录药物、利巴韦林和氨苯砜等药物）会使HbA1c降低。

　　5.化验因素：高胆红素血症、氧甲酰血红蛋白、酗酒、大量使用阿司匹林或长期使用阿片类药物会使HbA1c升高。血红蛋白病会影响HbA1c水平。

　　三、HbA1c与糖尿病的病程和严重程度不平行

　　糖尿病是一种进展性疾病。在HbA1c升高至正常范围之间，可能已经存在胰岛素抵抗、胰岛素水平降低、空腹和餐后血糖升高等一系列生理变化。因此，使用HbA1c作为诊断标准可能会漏诊糖尿病。研究显示，HbA1c6%的受试者7%空腹血糖7.8mmol/L，67%餐后2小时血糖11.1mmol/L，而HbA1c6.0%-6.9%的患者中高达77%餐后2小时血糖11.1mmol/L。新加坡一项研究显示，有相当比例的患者在HbA1c6.5%时已出现不同程度的糖尿病视网膜病变。UKPDS等研究显示，早期强化干预血糖能够持续降低微血管及大血管并发症，因此将HbA1c作为诊断糖尿病的标准有可能延误早期干预的时机。

　　诸多大型临床试验数据一致显示，餐后2小时血糖水平而非空腹血糖水平是心血管疾病和死亡的重要危险因素。HbA1c的临床意义无法与餐后血糖相比。

　　小结：

　　HbA1c能够让我们了解患者血糖情况和药物治疗效果，可以与自我血糖检测共同使用。但其并非糖尿病诊断的金标准。口服葡萄糖耐量试验仍然是糖尿病最简便，最早期的诊断方法。使用HbA1c6.5%作为诊断标准会漏诊许多已经患有糖尿病数月甚至数年的患者。

反方：HbA1c能够用于糖尿病诊断

JonathanShaw澳大利亚墨尔本

　　一、HbA1c诊断糖尿病存在的问题

　　目前，将HbA1c作为糖尿病诊断标准所存在的争议包括：敏感性不足，对糖尿病的患病率估计不准确，测量方法变异性较大，不同种族、不同年龄的人群血糖与Hba1c的关系存在差异。此外，贫血、肾功能不全、血红蛋白病等许多疾病都会影响HbA1c的测量准确性。

　　二、糖尿病诊断目前缺乏金标准

　　评估一种疾病的发病率和检测手段的敏感性必须基于金标准。目前对于糖尿病诊断还缺乏公认的金标准。目前常用的诊断标准空腹血糖，餐后2小时血糖和HbA1c。中国上海糖尿病研究II显示，HbA1c≥6.5%诊断糖尿病的敏感性为54%，特异性为97%，而空腹血糖≥7.0mmol/L的敏感性和特异性分别为54%和%。中国华南人群研究显示使用空腹血糖≥7.0mmol/L、餐后2小时血糖≥11.1mmol/L以及HbA1c≥6.5%以及联合使用其中两种或者三种作为诊断标准，所诊断的糖尿病患者群体存在较大差异。

　　三、HbA1c与血糖作为诊断标准的优势与劣势

　　血糖测量本身也存在较大的误差。研究显示，41%的实验室血糖测量存在显著偏倚，可能导致多达12%的筛查人群被错误分类。抽血后的糖酵解作用会使血糖降低，非糖尿病人群使用灰头血糖管（含氟化钠）采血可使血样的血糖水平降低0.5mmol/L，而使用普通肝素管的血糖降幅更大。目前研究中使用的诊断标准都基于抽血后10-20分钟的检查结果，而这在临床实践中通常无法实现。

　　血糖的测量较为繁琐，测量空腹血糖需要空腹状态、测量餐后血糖需要口服葡萄糖负荷，对运送标本的时间的要求也较高。而HbA1c测量可在全天任何时间进行，不需要预处理，并且血样可以在室温下保存3-14天。其日间变化率仅为2%，低于空腹血糖的12%-15%。

　　因此，使用空腹血糖/餐后2小时血糖是试图用当天的单个数值来反映长期血糖状态。而HbA1c则直接反映长期血糖状态，但和血糖的关系存在个体间的差异。两者在反映实际情况方面都存在方法学上的问题。都不能精确可靠的反映长期血糖状态。两种检查也都存在技术方面的限制。诊断界值的选择带来了很大的不确定性，其重要性可能超过两种检查的选择。

　　四、应当选择能更好预测糖尿病并发症的检查方法

　　DETECT-2研究显示，空腹血糖6.6mmol/L、餐后2小时血糖13.0mmol/L，糖化血红蛋白6.4%时，糖尿病视网膜病变发病率显著升高。

　　但临床中存在问题是血糖水平会因为空腹状态不准确，HbA1c会因为伴随疾病而存在差异。DETECT-2研究的数据是在～年间收集，当时并非所有HbA1c检测方法都符合DCCT标准，目前的检测准确度有可能会进一步提升。而研究中血糖检测都是用快速分离细胞和血浆的统一方法进行，在临床实践中往往无法做到，其准确度可能更差。

　　DETECT-2研究中，血糖和HbA1c与糖尿病视网膜病变的关系密切度相似。因此，在临床实践中，对检验方法的选择应当基于以下几点：HbA1c和血糖检验质量，费用以及影响HbA1c的疾病。

　　小结：

　　HbA1c和结局的相关性至少不劣于空腹血糖，且检测更方便。美国糖化血红蛋白标准化计划组织（NGSP）的HbA1c标准检测方法不断改进其可靠性与可重复性。血糖检测本身也存在问题。因此，HbA1c能够用于糖尿病诊断。但费用问题、可获得性以及干扰HbA1c检测精度的疾病有可能对其造成影响。

（来源：《国际糖尿病》编辑部）