临床研究腹腔镜胃袖状切除加空回肠侧侧

马颖璋朱江帆忻颖唐霖陆佳军陆伟彭建佩

腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopicsleevegastrectomy,LSG）操作相对简单，手术时间短，术后并发症发生率低[1]，故在近年来被广泛开展。但是该术式也存在手术效果不如腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术、术后易复胖、长期效果不显著等缺点[2]。为此，医院糖尿病与减重外科团队在LSG的基础上，为患者加行了空回肠侧侧吻合术（laparoscopicsleevegastrectomyplusside-to-sidejejunoilealanastomosis，JI-LSG）。本研究比较接受JI-LSG和LSG治疗的肥胖症患者的临床资料，旨在初步探讨JI-LSG的临床疗效。资料与方法一、一般资料回顾性分析年3月至年4月在医院糖尿病与减重外科接受代谢手术治疗的18例肥胖症患者的临床资料。其中男10例，女8例；平均年龄（31±9）岁。纳入标准：年龄17~65周岁，体质指数（bodymassindex，BMI）≥30kg/m2，随访时间≥6个月。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。二、研究方法（一）研究分组根据手术方式的不同，患者被分为JI-LSG组和LSG组。其中JI-LSG组9例，男5例，女4例；平均年龄（31±9）岁；平均BMI（45±7）kg/m2；合并2型糖尿病者3例，术前的空腹血糖/糖化血红蛋白分别为10.8mmol×L-1/9.3%、10.0mmol×L-1/9.5%和7.1mmol×L-1/7.7%，其中2例接受长期胰岛素注射治疗，1例接受口服降糖药治疗；另合并高血压病者4例、高甘油三酯血症者3例、多囊卵巢综合征者2例、睡眠呼吸暂停综合征者4例。LSG组9例，男5例，女4例；平均年龄（31±10）岁；平均BMI（45±7）kg/m2；合并2型糖尿病者2例，术前的空腹血糖/糖化血红蛋白分别为10.1mmol×L-1/9.2%和8.1mmol×L-1/8.5%，其中1例接受长期胰岛素注射治疗，1例接受口服降糖药治疗；另合并高血压病者3例、高甘油三酯血症者2例、多囊卵巢综合征者3例、睡眠呼吸暂停综合征者3例。（二）手术方法1.JI-LSG：所有手术步骤均在腹腔镜下完成。先行空回肠侧侧吻合术：将大网膜向上翻起，找到Treitz韧带后，向远端测量空肠cm，并用缝线做标记；再从回盲部向近端测量小肠cm，并于此处与近端标记处小肠做浆肌层缝合，使其靠拢；用电刀在拟做吻合的肠襻处做孔，置入吻合器蓝色钉仓，击发后取出吻合器，缝合吻合留下的肠襻缺损；肠襻缺损的缝合方法为内层全层缝合，外层连续浆肌层缝合。接下来按常规方法行LSG：用超声刀游离胃大弯侧，远端至距幽门4cm处，近端游离整个胃底至胃食管结合部；经口置入36Fbougie管，从胃远端开始用直线型切割吻合器沿着bougie管逐次向上切割胃，直至胃底；取出切除的胃组织。经bougie管注入美兰溶液50ml，确认胃切割线无渗漏后关闭穿刺孔。三、研究指标记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症发生情况，以及患者术前和术后6个月的体重和代谢病缓解情况，计算两组患者术后6个月内的BMI减少量和多余体重减少百分比（percentageofexcessbodyweightloss，EWL%）（理想BMI按BMI=25kg/m2计算）。四、统计学方法采用SPSS22.0统计软件进行数据分析。两组患者年龄、BMI、EWL%、手术时间、术中出血量和术后住院天数用x±s表示，比较采用t检验；两组患者性别、代谢综合征构成和并发症发生率的比较采用Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。结果一、两组患者围手术期一般资料的比较两组患者围手术期一般资料的统计结果详见表1。由表1可见两组患者年龄、性别、BMI、代谢综合征、术中出血量和住院天数比较差异无统计学意义（P＞0.05）；JI-LSG组手术时间显著长于LSG组（P＜0.05）。二、两组患者术后并发症的比较JI-LSG组患者术后发生并发症3例，发生率为33%（3/9），其中1例于出院后1周发生高热、腹痛，经检查诊断为膈下感染，予抗感染治疗后痊愈；1例于术后2周出现反复腹泻，于术后3个月缓解；1例于术后1个月复查时发现有低蛋白血症，血清白蛋白水平为31.3g/L，予调整饮食、加服安素后缓解。LSG组患者术后发生并发症2例，发生率为22%（2/9），其中1例为12mm的皮下穿刺孔出血，予重新缝合后止血；另1例于术后3个月发现血清铁低于正常水平，为1.7μmol/L（正常值为9.5~25.0μmol/L）。两组患者并发症发生率比较差异无统计学意义（P=0.）。三、两组患者术后减重效果比较两组患者术后减重情况详见表2。由表2可见术后6个月JI-LSG组患者BMI减少量和EWL%均明显高于LSG组（P＜0.05）。四、两组患者术后肥胖相关合并症改善情况的比较JI-LSG组患者中，术前合并有2型糖尿病的3例患者术后血糖水平均降至正常，均停用口服降糖药或胰岛素。LSG组患者中，术前合并有2型糖尿病的2例患者中，1例血糖水平恢复正常，停用降糖药，另1例血糖水平较术前好转，但仍需口服降糖药。两组术前合并有多囊卵巢综合征、高血压病、睡眠呼吸暂停综合征、高甘油三酯血症的患者术后均基本恢复正常。讨论

LSG疗效确切，操作简单，并发症发生率低，是较为常用的代谢手术方式[3-5]。有研究表明，LSG对肥胖症和代谢综合征的治疗效果不如腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术[6-7]。为进一步改善LSG的治疗效果，有学者尝试在LSG的基础上附加各种转流手术，目前主要有小肠旁路术、回肠间置术和回肠间置加小肠旁路术等术式，小肠旁路术中还包括Roux-en-Y空回肠旁路术、十二指肠空肠旁路术和空回肠侧侧吻合术[8]。Melissas等[9]对接受JI-LSG和LSG治疗的各32例肥胖症患者进行的随访研究表明，JI-LSG组患者于术后12个月内减去了77.8%的多余体重，明显高于LSG组的67%，说明JI-LSG是一种操作简单、安全、有效的肥胖症治疗方法。本组研究的手术方法是完全参照Melissas等报道的手术方法进行的，结果表明，JI-LSG组患者术后6个月的EWL%为（76±27）%，明显高于LSG组的（54±29）%（P＜0.05），证实了JI-LSG组的减重效果更好。

目前，随着代谢手术研究的深入，手术减重和代谢综合征改善的机制已不再单纯为限制摄入和减少吸收，手术导致的胃肠激素分泌水平的改变也被视为是引起代谢改善的关键因素。多种机制参与的代谢手术往往比单一机制参与的手术具有更佳的临床疗效。我们在JI-LSG中，袖状胃切除术切除了胃底和部分胃体，产生限制摄食的作用；同时，ghrelin分泌减少，食欲得到抑制，ghrelin对胰岛素分泌的抑制作用被解除，胰岛素敏感性得以恢复。空回肠侧侧吻合术使食物提早从空回肠吻合口进入到后肠，一方面减少了食物的吸收，另一方面，根据“后肠学说”，刺激了后肠L细胞分泌胰高血糖素样肽–1和酪酪肽，从而起到促进糖原合成和胰岛素分泌、保护胰岛功能、提高胰岛素敏感性、抑制胃排空、增加饱腹感等作用，最终共同促进了血糖水平的改善[10]。多种机制的共同参与，使JI-LSG能够产生较LSG更佳的降糖疗效，本研究亦印证了这一点，JI-LSG组患者合并的2型糖尿病在术后均获得了完全缓解。JI-LSG相对于腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术和其它转流手术而言，操作更加简单易行，仅需进行一次吻合，手术时间短，安全性较高；由于无旷置肠攀，故对小肠结构和生理功能的改变也较小。该术式可能更适用于重度肥胖症或LSG后复胖的患者。近期有1例患者，3年前行LSG后复胖，来院再行JI-LSG治疗，术后随访3个月，共减重19kg，BMI下降7.2kg/m2。

本组关于LSG和JI-LSG疗效比较的初步研究表明，JI-LSG具有良好的治疗肥胖症和代谢综合征的疗效，操作不复杂，安全易行；当然，该术也存在发生吻合口漏、营养障碍等并发症的风险，但由于该术式尚在开展初期，手术例数较少，且本组接受JI-LSG治疗的患者多居住在外地，故无法严格按照随访计划对他们进行随访（如患者不能统一在术后同一时间点进行抽血复查），因此，对于两种手术后患者维生素、微量元素等指标变化的比较尚不能进行有价值的统计学分析。在此情况下，JI-LSG的安全性、可行性及与腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术疗效的比较有待于更进一步的研究以明确。

参考文献（略）

编辑：姜舒文赵蕾







































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