护士亲们,谢谢你给检验提供准确的标本

临床检验的目的是为临床提供准确可靠的实验诊断依据，为此，在检验医学中必须坚持全面质量控制，即对影响检验结果的各方面因素及各个环节进行质量监控。质量监控包括：患者准备、标本的采取、转送、处理、测定、登记和填发报告，任何一道发生错误，都将影响检验质量。其中，患者准备、标本的采取、转送三个环节均由护士来完成，因此护理工作成了检验质量全面控制的一个重点和重要环节。

检验结果是临床医师在诊疗过程中所需要的重要信息，临床医师可以根据这些检验结果及病人的临床情况来区分疾病的不同阶段，观察疾病的变化，判断预后或观察疗效。所以分析前阶段样本的质量保证是直接关系到检验结果能否真实客观地反应患者当前病情的一个重要环节。

一、病人准备1．病人状态

一般需在安静状态下采集标本，如患者处于高度紧张的状态时，可使血红蛋白、白细胞增高。由于劳累或受冷等刺激、也可见白细胞的增高。运动能影响许多项目的测定结果。活动的影响可分暂时和持续性两类。暂时性影响如使血浆脂肪酸含量减少；丙氨酸、乳酸含量增高。持续性影响，如激烈运动后使CK、LDH、ALT、AST和GLU等的测定值升高，有些恢复较慢，如ALT在停止运动1h后测定，其值仍可偏高30％～50％。

2．饮食

多数试验要求在采血前禁食12h，因为饮食中的不同成分可直接影响实验结果。

(1)餐后血液中TG、ALT、GLU、BUN、Na等均可升高，进食高蛋白或高核酸食物，可以引起血中的尿素氮（BUN）和尿酸（UA）的增高。进食高脂肪食物后采集的血液样本，其血清会出现浑浊，可影响许多检验测定的正确性。甚至喝含咖啡的饮料，可引起淀粉酶（AMS）、AST谷丙转氨酶（ALT）、碱性磷酸酶（ALP）等升高。但空腹时间过长，会使GLU，蛋白质降低，而胆红素升高。

(2)高脂餐后2～4h采血，多数人ALP含量增高，主要来自肠源性同工酶，且与血型有密切关系，O型或B型兼为Le+分泌型者增高更为明显。

(3)高蛋白质饮食可使血浆尿素、血氨增加，但不影响肌酐含量。

(4)高比例不饱脂肪酸食物，可减低胆固醇含量；香蕉、菠萝、番茄可使尿液5-羟色胺增加数倍。

(5)含咖啡因饮料，可使血浆游离脂肪酸增加，并使肾上腺和脑组织释放儿茶酚胺。食物如含有动物血液，可引起粪隐血假阳性。

(7)饮酒后使血浆乳酸、尿酸盐、乙醛、乙酸等增加，长期饮酒者高密度脂蛋白胆固醇偏高、平均血细胞体积增加、谷氨酰转肽酶亦较不饮酒的病人为高，甚至可以将这三项作为嗜酒者的筛选检查。

(8)吸烟：瘾大者血液一氧化碳血红蛋白含量可达8％，而不吸烟者含量在1％以下。此外，儿茶酚胺、血清可的松亦较不吸烟者为高，血液学方面亦有变化，白细胞数增加、嗜酸粒细胞减少、中性粒细胞及单核细胞增多、血红蛋白偏高、平均红细胞体积偏高。吸烟组血浆硫氰酸盐浓度明显高于非吸烟组。

3．药物

药物对检验的影响非常复杂，在采样检查之前，以暂停各种药物为宜，如某种药物不可停用，则应了解可能对检验结果产生的影响。庆大霉素、氨芐青霉素可使谷丙转氨酶活性增高、咖啡因可使胆红素增加、维生素C可使血糖、胆固醇、甘油三脂、尿酸严重降低。

4．体位

体位影响血液循环，由于血液和组织间液因体位不同而平衡改变，则细胞成分和大分子物质的改变较为明显，例如由卧位改为站位，血浆ALB、TP、酶、Ca、胆红素、Tch及TG等浓度增高；Hb、HCT、RBC等亦可增加。由于体位的因素，在确立参考值时，应考虑门诊和住院病人可能存在的结果差异，故采集标本时要注意保持正确的体位和保持体位的一致性。

5．时间

病人准备还应考虑病人的生物钟规律，特别是激素水平分析，如女性生殖激素与月经周期密切相关；胆固醇则在经前期最高，排卵时最低；纤维蛋白原在经前期最高，血浆蛋白则在排卵时减少。生长激素于入睡后会出现短时高峰。胆红素、血清铁以清晨最高；血浆蛋白在夜间降低；血Ca往往在中午出现最低值。故采血时间应在相同时间进行。

标本采集的原则

1.微生物学标本的采集及检测

微生物在人体随时间、部位的不同而不同，合格的标本是保证检验质量的先决条件。采集标本的时间与用药与否，都对结果影响较大。

（1）血标本微生物培养，要求首先发烧、寒战时，抗生素使用前或停药24后；

（2）不同部位采集增加培养次数；样本的量：成人10ml，儿童3-5ml，无菌操作，并置于无菌容器内。

（3）不能接触抗生素和消毒剂，标签上标明姓名、部位、标本名称和日期，采集后尽快送检，保持标本新鲜。若不能及时送检，室温放置不能超过24h。检验医学网

（4）伤寒或副伤寒门氏感染，在肠热症的第1-2周取血液培养，第2-3周内取粪便培养；

（5）血清标本，应在发病初期和病后2-3周内各取一份血清，双份血清同时进行检测；

（6）下呼吸道培养要求留取深咳后的第1次晨痰送检。

随着医学的发展，项目繁多，影响微生物学检验质量的因素也很多，对标本采集的要求各有不同。检验医学网

2.体液标本采样及检测

任何系统的病变均能引起体液的改变，要保证体液检验数据的准确首先是正确采集标本：

（1）容器要清洁，清洁外阴或者尿道口，尿液留取第1次新鲜晨尿，2h内送检，否则有形成分会被破坏和溶解，采集前嘱患者控制饮食和饮水。检验医学网

（2）粪便的收集要嘱患者取脓血、黏液等病理成分，收集于清洁干燥有盖纸盒，1h内送检，否则可因pH值及消化酶等影响，导致有形成分的分解和破坏；

（3）检查阿米巴滋养体留取标本后立即送检，冬季尚需保温30度措施，以保持阿米巴滋养体的活动力；

（4）留作潜血试验标本应嘱患者严格控制饮食。取标本后需立即送检，长时间放置使潜血反应的敏感度降低，连续3d送检。

（5）脑脊液、胸水和腹水做细胞学检查时必须尽快送检，避免细胞被破坏或者体液凝固。

（6）肝、淋巴及乳腺等穿刺液、前列腺液常规检查时，因量少更应该尽快送检，以防止标本干燥。检验医学网

（7）抗凝血标本的采样及检测，项目不同或血浆或血清，抗凝血和非抗凝血决不可随意混用，不可项目同，血抗凝剂不同。要求血液充分抗凝、无溶血并及时送检。

3.血清标本采样及检测

在临床化学检验中，血清标本是应用最多的生物液体。

（1）人在安静状态下，血液中的各种化学成分处于相对衡定状态，检验结果较为准确。因此标本采集应在进餐12h后的清晨空腹采血为宜（急诊除外）；

（2）食物成分可改变血液成分，如高脂饮食后，甘油三酯增高数倍。但空腹时间不应超过16h，否则使血糖、血清蛋白质、补体3等偏低，血胆红素升高。检验医学网

（3）采血体位对结果有影响，对一些因病情需要多次反复采血的病人，采血时，一定要处于同一体位，以确保标本的准确性、可比性。

（4）抽血时尽量不束扎止血带，不可过度拍打血管、肢体，以防局部淤血、缺氧、水肿、溶血等而影响检验结果，确需要扎止血带，则不宜过紧，且不能超过1min。如果止血带压迫超1min，可使局部血氧含量降低，乳酸增加，pH下降，同时被结扎肢体血浓缩，血浆蛋白可增加。

（5）在生化检测中，许多物质在红细胞内和血浆的含量不一样，所以，采集标本要防溶血。

（6）溶血的因素可因瘀血时间过长，穿刺不顺利，损伤组织过多，抽血速度太快、血液注入容器时未取下针头或产生泡沫等。

（7）千万不要在输液同侧胳膊抽血。千万不要在输液同侧胳膊抽血。千万不要在输液同侧胳膊抽血。重要的事情说三遍！

静脉血标本采集法

1.静脉血标本的种类

（1）全血标本用于测定血液中某些物质的含量，如血糖、血氨、尿素氮等。

（2）血清标本用于测定血清酶、脂类、电解质、肝功能等。

（3）血培养标本用于查找血液中的病原菌。

2.采集静脉血标本的方法

（1）用物备齐检验医学网

（2）操作方法

①护士核对医嘱，备齐用物，贴好标签，注明科别、病室、床号、姓名、住院号、检验目的、送检日期等。

②备齐用物，携至床旁，核对病人，说明抽血目的及配合方法，以取得病人合作。

③协助病人取舒适体位，选择合适静脉，垫小垫枕，扎紧止血带，消毒皮肤，嘱病人握拳，再次查对。

④按静脉注射法穿刺，见回血后，固定好针头，抽动活塞取所需血量。

⑤松开止血带，嘱病人松拳，迅速拔针，用无菌干棉签按压至不出血。

⑥回抽注射器活塞，以防血液凝固造成针头阻塞、注射器粘连。

⑦将血液分别注入标本容器。

A、血培养标本

?注入密封瓶：去除铝盖中心部分，常规消毒瓶盖，更换无菌针头，将抽出的血液注入瓶内，轻轻摇匀。

?注入三角烧瓶：瓶口以棉塞及纱布严密包封；使用时，先将封瓶纱布松开，取出棉塞，并迅速在酒精灯火焰上消毒瓶口，取下针头，将血液注入瓶内，轻轻摇匀，再将棉塞和瓶口经火焰消毒后盖好，扎紧封瓶纱布。

?取血量：一般血培养取血5ml；亚急性细菌性心内膜炎病人，应取血10～15ml，以提高细菌培养阳性率。

B、全血标本：立即取下针头，将血液沿管壁缓慢注入盛有抗凝剂的试管内，并轻轻摇动，以使血液和抗凝剂混合。

C、血清标本：立即取下针头，将血液沿管壁缓慢注入干燥试管内，勿将泡沫注入，并避免震荡，以防红细胞破裂溶血而直接影响检验结果的准确性。

⑧再次查对，安置病人，整理床单位，清理用物，洗手。检验医学网

⑨将标本连同检验单及时送检。

（3）注意事项

1）如需空腹抽血，应提前通知病人禁食，以避免因进食而影响检验结果。

2）根据检验目的的不同，选择标本容器，并计算所需的采血量。

3）取血后，应回抽注射器活塞，以防血液凝固造成针头阻塞、注射器粘连。

4）如同时抽取几个种类的血标本，应注意注入顺序：一般先将血液注入血培养瓶，再注入抗凝管，最后注入干燥管，动作应准确迅速。

5）采集血培养标本，应严格执行无菌操作，防止污染；培养液的种类及量应符合要求，瓶塞保持干燥。检验医学网

6）血标本严禁在输液、输血的针头处或同侧肢体抽取，应在对侧肢体采集血标本。

医院检验科《检验样本留取及采集指南》（PUMCHL-L-2-Q25b-03），参考CLSI（美国临床及实验室标准化委员会）H3-A6指南制定。

推荐采用直针采血方式，顺序如下：

①血培养管

②凝血项目管（蓝帽）

③血沉管（黑帽

④血清管（红帽或黄帽）

⑤肝素血浆管（绿帽）

⑥EDTA管（紫帽）

⑦抑制血糖酵解管（灰帽）

注：采用注射器采集血培养时，厌氧瓶优先。

特殊情况采用蝶翼方式采血，且无血培养管时，顺序如下：

①白帽管（弃置管，也可送检生化免疫项目）

②凝血项目管（蓝帽）

③血沉管（黑帽）

④血清管（红帽或黄毛）

⑤肝素血浆管（绿帽）

⑥EDTA管（紫帽）

⑦抑制血糖酵解管（灰帽）

注：采用蝶翼方式采集血培养时，需氧瓶优先。

在实际工作中，如患者静脉条件较差，有可能采血不足，血培养优先考虑需氧管，其它管应首先考虑凝血（蓝帽）和血沉（黑帽）检测管，因为这两种标本对血量要求最严格，且二者抗凝剂均为枸橼酸钠。

以下注释代表专家个人观点

注1：下框中为CLSIH3-A6推荐的采集顺序，可以看出本实验室采集顺序与指南原文略有出入的地方是，我们将血沉管排在了凝血管后。

这是基于以下几方面考虑：

①原指南中未推荐血沉管顺序；检验医学网

②血沉管抗凝剂与凝血管抗凝剂均为枸橼酸纳，只是浓度和量有差异；

③血沉管与凝血管类似，严格要求采样量，故在可能采样量不足的情况下应优先考虑。

注2：在H3-A6版本中，明确指出，凝血管作为第一管采集时，对于凝血功能正常的病人或华法令抗凝治疗病人的PT及INR结果无影响，对于凝血功能正常的病人的aPTT也无影响。所以我们目前推荐的通用采血顺序可以满足绝大部分常规患者，对于特殊凝血项目在相应的项目采集说明中再做提示。这较H3之前的版本是很大的进步，因为之前推荐的是，无论采用何种穿刺方式，（为防止穿刺过程中内皮损伤激活的血管内凝血机制启动带来的各种凝血因子被引入采血管），必须在凝血管前采集一无添加剂管或凝血管，并丢弃。这在采血操作层面上是很难向患者解释的。

我科室旧版本采集指南中，在凝血管前加了1支血清管，也是基于符合旧版H3，考虑将穿刺过程的影响“引流”在这支“丢弃管”中；同时由于考虑促凝剂不会立刻溶解，故携带污染可能不明显，这在当时是权宜之计。但在H3-A6版本推荐了直针穿刺可以第一管采集凝血管后，已经解决了99%的问题，故我们调整到现行版本采集指南。

注3：在H3-A6版本中特别提到了使用蝶翼针采血时，如果第一管是凝血管，在它之前应采集一无添加剂管（通常为白帽）或凝血管，并丢弃，其目的是为了避免血量不准造成抗凝剂和血液比例不恰当（见下框）。因为蝶翼采血针有一段软连接管（见下图），管中的空气在真空采血的过程中会消耗真空采血管中的负压，俗称“死腔”，而最终造成采血体积不准。

注4：在CLSIH3-A6指南中，虽未特别提及蝶翼采血针适用范围，但对蝶翼采血针安全使用提出了非常高的要求，这其中包括了安全设备防锐器损伤，使用中必须连接持针器等（见下框）。另外结合笔者之前阅读的一医院的规范，我们在制定采集指南时，推荐使用直针穿刺，仅针对新生儿或体循环极差的患者（如烧伤患者等）可以使用蝶翼采血方式。目前，医院大量无限制、不规范使用蝶翼针采血的现状堪忧，虽然表面上看符合了护士输液的操作习惯，无需重新进行穿刺操作培训，但实际存在隐患。

注5：由于之前，本实验室未开展微量元素检测，故未推荐白帽采血管（无任何添加剂，也可是采血管制造商推荐的任何一种可避免对微量元素检测污染的无添加剂采血管），近期拟调整顺序，参考CLSIH3-A6的建议（见下框）将白帽管排在凝血管前面。

注6：应该注意的是，无论是H3-A6，还是我科采集指南中推荐的顺序，都是常规情况下的一般规则，出现特殊检测项目，特殊需求时，应该重新评估采样顺序，评估是应考虑到：抗凝剂污染、促凝剂污染、其他污染、采样体积、检测项目的临床重要性等多方面因素。

医学发展到今天，临床检验是专业性很强的综合性学科，如何保证检验质量一直是检验科的重要任务。检验质量控制贯穿与分析前、中、后，分析前的质量控制包括病人准备、标本采集、送检等，是检验分析全面质量管理的薄弱环节，护士是直接的参与者，加强护士与检验科沟通，了解检测项目对标本的要求，病人应注意的事项，标本的正规采集及时送检，对检验质量控制具有重要意义。

检验误差60%来自分析前因素，

正确的标本采集和正规的标本运送，

是检验结果准确的前提。

感谢护士亲们！祝你节日快乐！

整理：检验医学网

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