妊娠合并内外科疾病
2018-9-20 来源：不详 浏览次数：次第八章妊娠合并内外科疾病
妊娠期高血压疾病性心脏病：妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭，称为妊娠期高血压疾病性心脏病。
①妊娠32~34周后、分娩期和产后3日是心脏负担较重时期，应加强监护，警惕心力衰竭发生。②凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠12周前行治疗性人工流产。③应于妊娠晚期提前选择好适宜的分娩方式，主张放宽剖宫产术指征。
①妊娠期：总血容量在32-34周达到高峰（心排出量增加、心率加快、心脏移位、大血管扭曲等）；②分娩期：心脏负担最重的时期；③产褥期：产后3日仍是心脏负担较重的时期；围产期心肌病：可能与病毒感染、免疫、高血压、肥胖、营养不良及遗传等因素有关
对胎儿的影响：不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高。围产儿死亡率是正常妊娠的2-3倍。心脏病孕妇心功能良好者，胎儿相对安全，剖宫产机会多。某些治疗心脏病的药物对胎儿也存在潜在的毒性反应，如地高辛可自由通过胎盘到达胎儿体内。多数先天性心脏病为多基因遗传，双亲中任何一方患有先天性心脏病，其后代先天性心脏病及其他畸形的发生机会较对照组增加5倍，如室间隔缺损、肥厚型心肌病、马方综合征等均有较高的遗传性。心脏病孕妇心功能分级：Ⅰ级：一般体力活动不受限制。Ⅱ级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。Ⅲ级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。Ⅳ级：一般体力活动严重受限制；不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。孕前1可以妊娠心脏病变较轻，心功能Ⅰ-Ⅱ级，既往无心力衰竭史，亦无其他并发症可以妊娠。2.不宜妊娠心脏病变较重、心功能Ⅲ-Ⅳ级、既往有心力衰竭史、有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎等，妊娠期极易发生心力衰竭，不宜妊娠。年龄在35岁以上，心脏病病程较长者，发生心力衰竭的可能牲极大，不宜妊娠。
常见并发症：心力衰竭；亚急性感染性心内膜炎；缺氧和发绀；静脉栓塞和肺栓塞
防治：妊娠期：1.凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在心衰控制后在妊娠前12周行治疗性人工流产；2.定期产前检查3.防治心衰休息；饮食体重妊娠期不超过12kg，适当限制食盐量，一般每日不超过4-5g；治疗诱因。分娩期：妊娠晚期应提前选择适宜的分娩方式，第三产程胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，以防腹压骤降而诱发心衰。
妊娠合并病毒性肝炎
妊娠期及产后肝脏生理变化：妊娠期雌激素与孕激素水平升高，增加肝脏负担。由于雌激素水平升高，部分孕妇可出现肝掌、蜘蛛痣，分娩后4-6周消失。多种凝血因子合成明显增加，如因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ和纤维蛋白原，妊娠晚期纤维蛋白原可增加1倍，血液处于高凝状态。由于血液稀释导致血清白蛋白浓度下降，而球蛋白因网状内皮系统功能亢进略有增加，因此出现白蛋白/球蛋白比值下降血清丙氨酸转氨酶(ALT)、门冬氨酸转氨酶(AST)、谷氨酰转肽酶和总胆红素浓度，因血液稀释在妊娠期稍下降。分娩后转氨酶可短暂轻度上升，特别在分娩后5日内，这是分娩损伤和产后哺乳所致。妊娠期对病毒性肝炎的影响：妊娠本身不增加对肝炎病毒的易感性，但妊娠期的生理变化及代谢特点，导致肝炎病情易波动。孕妇基础代谢率增高，各种营养物质需要量增加，肝内糖原储备减少；胎儿代谢产物部分靠母体肝脏完成解毒；妊娠期产生的大量雌激素需在肝内代谢和灭活；妊娠期内分泌系统变化，可导致体内HBV再激活；分娩时的疲劳、缺氧、出血、手术及麻醉等均加重肝脏负担；以及妊娠期细胞免疫功能增强，因而妊娠期重型肝炎发生率较非妊娠期增高。
病毒性肝炎对母儿的影响：1.对孕产妇的影响①妊娠期并发症增多：妊娠期高血压疾病的发生率增加，可能与肝脏对醛固酮的灭活能力下降有关。产后出血发生率增加，是由于肝功能损害使凝血因子产生减少致凝血功能障碍，尤其是重型肝炎常并发弥散性血管内凝血(DIC)②孕产妇病死率升高：与非妊娠期相比，妊娠合并肝炎易发展为重型肝炎，以乙型、戊型多见。妊娠合并重型肝炎病死率可高达60%。2对胎儿、新生儿的影响：妊娠早期合并急性肝炎易发生流产；妊娠晚期合并肝炎易出现胎儿窘迫、早产、死胎。新生儿死亡率增高。乙肝五项：①乙型肝炎表面抗原(HBsAg)②乙型肝炎表面抗体(HBsAb)③乙型肝炎e抗原(HBeAg)④乙型肝炎e抗体(HBeAb)⑤乙型肝炎核心抗体(HBcAb)处理：1.妊娠前咨询2.适时终止妊娠凝血功能、白蛋白、胆红素、转氨酶等指标改善并稳定24h左右。HBV母婴传播途径：①宫内感染②产时感染（主要途径）③产后感染阻断：产后新生儿联合使用乙型肝炎疫苗和HBIG，可以有效阻断HBV母婴传播。
贫血：孕妇外周血血红蛋白g/L及血细胞比容0.33位妊娠期贫血，其中血红蛋白≦60g/L为重度贫血巨大胎儿：指胎儿体重达到或超过g
胎儿窘迫：是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。羊水胎粪污染不是胎儿窘迫的征象；
死胎：胎儿死亡4周尚未排出者，应行凝血功能检查。
第十一章胎盘与胎膜异常
前置胎盘：妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈口，位置低于胎先露部，称为前置胎盘。
分类：完全性前置胎盘；部分性前置胎盘；边缘性前置胎盘；低置胎盘
症状：妊娠晚期或临产时发生无诱因、无痛性反复阴道流血（B超或MIR检查）
胎盘前置状态：妊娠中期B超检查发现胎盘前置者不宜诊断为前置胎盘，而为前置胎盘状态
鉴别诊断：与Ⅰ型胎盘早剥、脐带帆状附着、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈病变
处理原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染胎盘早剥：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。临表：腹痛、阴道流血、无原因早产
病理分型：底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离；可分为：显性剥离（外出血）、隐性剥离（内出血）、混合型出血（隐性剥离发展而来）
子宫胎盘卒中：又称为库弗莱尔子宫，胎盘早剥内出血急剧增多，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，胎盘后血肿压力增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑。
分度：I度：以外出血为主，多见于分娩期，胎盘剥离面积小；II度：胎盘剥离面1/3左右，常突发持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘积血多少成正比；III度：剥离面积超过胎盘面积的1/2，如无凝血功能障碍属IIIa，有凝血功能障碍者属IIIb。辅助检查：B型超声检查；全血细胞计数；凝血功能检查
并发症：胎儿宫内死亡；弥散性血管内凝血；产后出血；急性肾衰竭；羊水栓塞
治疗原则：早期识别、积极处理休克、及时终止妊娠、控制DIC、减少并发症
胎膜早破：临产前发生胎膜破裂，称为胎膜早破。突感较多液体从阴道流出。羊水过多：妊娠期间羊水量超过ml，称为羊水过多。羊水过少：妊娠晚期羊水量少于ml者，称为羊水过少。B超检查①羊水最大暗区垂直深度（AFV）≥8cm或≤2cm则可诊断；②羊水指数（AFI)≥25cm或≤5cm则可诊断
第十五章正常分娩
影响分娩的因素：四因素包括产力、产道、胎儿、精神心理因素
产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量。子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力、肛提肌收缩力。
宫缩特点：节律性（临产的重要标志，不随意、有规律的阵发性收缩并伴有疼痛）、对称性、极性、缩复作用。骨产道：指真骨盆，分3平面：骨盆入口平面、中骨盆平面、骨盆出口平面、骨盆轴与骨盆倾斜度（60度）子宫下段：有非妊娠时长约1cm的子宫峡部伸展形成。子宫峡部于妊娠12周后逐渐扩展成为宫腔一部分，至妊娠晚期被逐渐拉长形成子宫下段
生理性缩复环：临产后由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，而下膜肌壁被牵拉越来越薄，子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面形成的一环状隆起，称为生理缩复环。
胎头径线：双顶径：9.3cm、枕额径：11.3cm、枕下前囟径：9.5cm、枕颏径：13.3cm
胎先露的分娩机制：衔接、下降（贯穿分娩全程，是胎儿娩出的首要条件）、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转、胎肩及胎儿娩出等一连串性转动，以其最小径线通过产道。先兆临产表现：假临产(临产前1-3周）、胎儿下降感（临产前1-2周）、见红（临产前24-48h，分娩即将开始比较可靠的征象)
临产的诊断：临产开始的标志位规律且逐渐增强的子宫收缩，持续约30秒，间歇5-6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。
产程分期：①第一产程：又称宫颈扩张期，从临产开始直至宫口完全扩张即开全为止。初产妇11-12h，经产妇6-8h；②第二产程：胎儿娩出期，宫口开全到胎儿娩出。初产妇1-2h，经产妇＜1h；③第三产程：胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘胎膜娩出。5-15min，不应超过30min。
第十六章异常分娩
协调性子宫收缩乏力：子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，多属于继发性宫缩乏力，对阴道自净作用：生理情况下，雌激素使阴道上皮增生变厚并增加细胞内糖原含量，阴道上皮细胞分解糖原为单糖，阴道乳杆菌将单糖转化为乳酸，维持阴道正常的酸性环境（PH4.5），抑制其他病原体生长。
滴虫阴道炎：分泌物增多、轻度瘙痒，草莓样宫颈；分泌物稀薄、脓性，泡沫状；阴道粘膜散在出血点；PH4.5；胺试验可为阳性；镜检阴道毛滴虫，多量白细胞。全身用药：甲硝唑mg，每日2次，连服7日；性伴侣同时治疗。
外阴阴道假丝酵母菌病：重度瘙痒、烧灼感；分泌物白色凝乳或豆腐渣样；阴道粘膜水肿、红斑；PH4.5酸性；胺试验阴性；镜检芽生孢子及假丝菌，少量白细胞。发病诱因：应用广谱抗生素，妊娠，糖尿病，大量应用免疫抑制剂以及接受大量雌激素治疗。治疗药物：咪康唑栓剂，制霉菌素栓剂，克霉唑栓剂，氟康唑。
细菌性阴道炎：分泌物增多、无或轻度瘙痒；分泌物白色，匀质，腥臭味；阴道粘膜正常；PH4.5；胺试验阳性；镜检细索细胞，极少白细胞。诊断（4项中3项阳性）：①匀质、稀薄、白色阴道分泌物②线索细胞阳性③PH4.5④胺臭味试验阳性
萎缩性阴道炎：阴道分泌物增多，血性白带，绝经后性交疼痛。补充雌激素治疗。
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