左下肺巨大晕征

本文原载于《中华结核和呼吸杂志》年第2期

患者女，27岁，主因"发热、咳嗽4d"于年6月6日入院。患者4d前受凉后出现发热、咳嗽，体温最高38.4℃，咳少量白痰，伴乏力。血常规示白细胞13.5×/L，血红蛋白g/L，血小板×/L，中性粒细胞为0.64，X线胸片示左下肺可见大片状高密度影(图1)，胸部CT示左肺下叶基底段4.4cm×5.6cm类圆形肿块影，周围可见巨大晕征(图2，图3，图4)。既往体健，在读博士住校学生，否认特殊物质接触史。体检：意识清楚，皮肤黏膜无皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，左下肺可闻及少许湿啰音，心腹部未见异常。入院初步诊断：肺炎。

住院后查尿便常规正常。肝肾功能、心肌酶正常。血清肺癌标志物(癌胚抗原、鳞状细胞癌抗原、细胞角蛋白21－1、神经特异性烯醇化酶、胃泌素前体释放肽)均正常。痰培养阴性。痰找结核菌阴性。血清支原体、衣原体和军团菌抗体均阴性。结核斑点试验、1，3－β－D－葡聚糖和曲霉半乳甘露聚糖抗原均正常。隐球菌乳胶凝集试验1∶64。支气管镜检查示各级支气管及其分支未见异常，对左下叶外基底段支气管行肺泡灌洗，BALF色清，细胞总数×/ml，巨噬细胞占21%，淋巴细胞占32%，中性粒细胞占39%，嗜酸粒细胞占8%。BALF细菌培养阴性，找抗酸杆菌、真菌均阴性。给予头孢曲松输液抗感染(2g，1次/d)，5d后体温无明显下降。后对左下肺肿块影行CT引导下经皮穿刺肺活检，病理回报符合隐球菌感染(图5)；左下肺穿刺组织培养结果为新型隐球菌。患者无头痛、意识障碍，脑膜刺激征阴性，拒绝腰穿脑脊液检查。后给予氟康唑口服(mg，1次/d)，病情明显好转。坚持服药6个月后复查胸部CT：左下肺病变基本吸收，残余少许纤维索条影(图6)，遂停药，1年后随访，病情无复发。

本例患者的胸部影像学有以下两个特点：(1)左下肺可见肿块及周边巨大晕征(大片磨玻璃影)；(2)肿块密度不均匀，内部可见支气管气相和空泡征。晕征是指肺部CT上表现为围绕结节或肿块周围的略低于肿块密度而又高于肺实质密度的环形磨玻璃影[1]。其最早报道见于免疫抑制宿主的侵袭性肺曲霉病，并一度被认为是肺部真菌感染的特异性影像表现[2]。但此后陆续报道显示，晕征还可以见于其他肺部疾病，如病毒性肺炎、肺癌、坏死性肉芽肿性血管炎等。因此，晕征的磨玻璃影病理上代表了肺出血以及肿瘤或炎症的浸润。

单从胸部影像读片，本例患者考虑肺癌和炎症均有可能。但患者系青年女性，无肿瘤家族史和吸烟危险因素，血清肿瘤标志物正常，因此肺癌可能性小。同时，患者的肺部影像又不同于常见社区获得性肺炎的表现。结合影像学上的晕征，以及隐球菌乳胶凝集试验阳性，最终经肺穿刺证实为肺隐球菌病。

隐球菌属于酵母菌属真菌，广泛存在于自然界，土壤、鸽粪中居多。新型隐球菌和格特隐球菌是人主要的致病菌种，主要侵犯中枢神经系统和肺。目前，肺隐球菌病占我国肺真菌感染性疾病中的第3位(15.6%)[3]，70%的患者否认既往有基础疾病，仅12.8%的患者明确有鸟粪、土壤等接触史[4]，这表明隐球菌已非过去认为的"机会性感染致病菌"，临床不能仅根据无基础疾病和鸽粪接触，就排除肺隐球菌病。

肺隐球菌病的影像学表现多种多样，缺乏无特异性。免疫功能正常者常使病灶局限形成肉芽肿结节，因此胸部CT常见表现为单发或多发的结节/肿块影，直径大小不等，边界清楚，可有分叶及毛刺，容易误诊为肺癌和肺转移瘤。其次还可表现为斑片浸润影、实变影和偏心后壁空洞。病灶多位于中下肺野外带分布，可伴有支气管充气征、晕征[5,6]。查阅文献，类似于此病例中的巨大晕征者相对少见。

总之，临床遇到影像显示肺外周分布的单发或多发结节或肿块，并伴晕征者，即使无基础疾病和危险因素接触，临床症状轻微，也需考虑肺隐球菌病可能。隐球菌乳胶凝集试验有助于提示该疾病[7]，确诊往往有赖于经皮肺穿刺活检病理，以免延误诊断。

参考文献（略）

（收稿日期：-11-10）

（本文编辑：吕小东）