老年患者的硬膜外麻醉一例

老年患者采用硬膜外麻醉可减少术中渗血、术后肺部并发症及深静脉血栓的发生，但老年人硬膜外麻醉时血流动力学改变比全麻明显，老年人本身循环和呼吸功能已有损害，如在储备功能较低的情况下应用十分危险，故老年人硬膜外麻醉一般控制在T6以下，对老年人硬膜外麻醉效果不全的情况下使用辅助药时尤其谨慎。

作者：鞠衍馨、王晓明（医院麻醉科）

来源：实用医药杂志

病例介绍 　　

　　患者，男，81岁，体重68kg，因全腹痛2天拟行剖腹探查术。

　　该患者既往有支气管哮喘病史40余年，口服泼尼松和地塞米松片治疗，一年四季均有发作，高血压病史10余年，口服硝苯地平缓释片控制血压，血压一般维持在/mmHg（1mmHg=0.kPa）。1年前患急性脑梗死，左侧肢体偏瘫。

　　术前查体桶状胸，呼吸急促，双肺呼吸音减弱，呼气延长，可闻及湿性罗音及痰鸣音，脊柱无异常。

　　实验室检查：血红蛋白g/L，肝肾功能均正常，凝血功能正常。辅助检查：心电图示窦性心律ST改变。根据术前访视结果，认为插管全麻术后呼吸系统并发症较多，故拟行硬膜外麻醉。

　　患者入手术室前30min肌注鲁米那钠mg、东莨菪碱0.3mg，入手术室后测血压/65mmHg，心率72次/min，呼吸19次/min，SpO%（吸氧后99%），心电图示ST段略有下降，吸氧及建立外周静脉通路后输入乳酸林格液ml，密切监测意识、血压、呼吸和心电图。

　　左侧卧位选择胸10-11椎间隙行硬膜外穿刺置管，平卧位后硬膜外腔注入试验剂量的1.8%利多卡因3ml，5min后出现平面，血压为/68mmHg，追加首次量1.8%利多卡因7ml，测平面为T8-L2，随后静脉持续泵注右美托嘧啶0.4μg/kg·h，同时给予芬太尼0.05mg，手术开始。

　　术中患者生命体征稳定，血压维持在90-/48-66mmHg，心率维持在65-90次/min，SpO%-99%，探查时心率一过性降低到55次/min，未做处理随即升到65次/min，手术历时2.5h，输液ml，出血ml。

　　术中探查发现右半结肠有癌性肿块，诊断为右半结肠癌。行右半结肠切除术，硬膜外每50min追加1.8%利多卡因5ml，静脉未再应用其它镇静药，手术结束前20min停止静脉泵注右美托嘧啶。手术结束时患者意识清，对答切题，安返病房。

讨论 　　

　　术前访视发现患者有支气管哮喘病史，故采用了硬膜外阻滞麻醉，因为老年患者采用硬膜外麻醉，可减少术中渗血，术后肺部并发症及深静脉血栓的发生，但老年人硬膜外麻醉时血流动力学改变比全麻明显，尤其是患有高血压的老年患者施行中胸段硬膜外阻滞时更易出现低血压，加用辅助药后易导致呼吸抑制，老年人本身循环和呼吸功能已有损害，如在储备功能较低的情况下应用十分危险，故老年人选用硬膜外麻醉，一般应将麻醉平面控制在T6以下，对老年人硬膜外麻醉效果不全的情况下使用辅助药时尤其谨慎。

　　右美托嘧啶是一种新型的α2-肾上腺素能受体激动剂，具有高选择性和高特异性，由于它具有剂量依赖性镇静、抗焦虑和镇痛作用，且无呼吸抑制，因此最近被广泛用于麻醉实践，它能有效降低手术患者交感神经系统活性，具有稳定血流动力学、抑制应激反应、减少麻醉剂及其它镇静药物用量等作用，同时，是唯一可唤醒的镇静药，是麻醉医师在麻醉辅助用药方面的一种新选择。

　　右美托嘧啶的用量过大（1.0~2.5μg/kg）或注射速度过快，先出现一过性的血压升高，同时反射性的引起心率减慢，随后出现不伴有心动过速的血压下降，考虑到患者年龄较大，术中应用右美托嘧啶时没有使用负荷剂量，而是直接使用较小的维持剂量，加上合理输液，故患者术中的血压及心率维持比较平稳，有一过性心率减慢，估计和手术探查有关，笔者认为右美托嘧啶在老年患者硬膜外麻醉静脉辅助用药方面是一种新选择。

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