论著社区2型糖尿病人群中糖化血红蛋白

《中国卒中杂志》

中国卒中学会官方中文杂志

作者：张润华，刘改芬，王伊龙，潘岳松，姜勇，李柏宏，田蕊，张国军，陈燕，林金嬉，田爱红，东黎光，郝春怡，沈凌霞，王拥军

本文刊于：中国卒中杂志,,11(08):-

目的

分析社区2型糖尿病人群中糖化血红蛋白和颈动脉斑块危险性的关系。

方法

在社区人群中进行横断面调查，经统一问卷调查获得人口学、行为生活方式、疾病史、用药史等信息，并进行糖化血红蛋白检测及颈动脉超声检查。纳入自报有医生明确诊断的糖尿病患者或正在服用降糖药或胰岛素者，年龄≥40岁，共例。通过单因素和多因素Logistic回归，分析糖化血红蛋白含量与颈动脉斑块相关性，进行分层分析，研究不同特征人群的糖化血红蛋白与颈动脉斑块相关性的差异。

结果

纳入的2型糖尿病患者（男例，女例）中，颈动脉斑块检出率为41.9%，糖化血红蛋白平均浓度为（7.25±1.53）%。单因素Logistic回归分析中，糖化血红蛋白浓度每升高一个单位，颈动脉斑块危险度的比值比为1.10（95%CI0.98～1.22，P=0.），调整了年龄和性别因素后的比值比为1.13（95%CI1.00～1.26，P=0.），当调整疾病史、吸烟、饮酒、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、体重指数（BMI）、休闲体育锻炼等级、药物服用情况、睡眠时间、卒中家族史后，多因素Logistic回归模型显示，糖化血红蛋白浓度每升高一个单位，颈动脉斑块危险度的比值比为1.16（95%CI1.02～1.33，P=0.）。对糖化血红蛋白浓度进行分类处理后，高水平组是低水平组颈动脉斑块检出危险性的1.71倍（95%CI1.06～2.76，P=0.），中水平组是低水平组危险性的1.40倍（95%CI0.87～2.25，P=0.）。分层分析结果显示，年龄＜60岁组、BMI≥24kg/m2组、伴发高血压组中糖化血红蛋白浓度和颈动脉斑块危险性具有相关性。

结论

在社区2型糖尿病人群中，糖化血红蛋白浓度与颈动脉斑块检出呈现相关关系。

据中国疾病预防控制中心报道，年我国成人糖尿病患病率达到11.6%，估计我国成人糖尿病患者人数近1.亿[1]。糖尿病是卒中的高危人群，最新一项荟萃分析表明，女性和男性糖尿病患者与卒中的相对危险度分别为2.28和1.38[2]。预防高危人群中卒中发生，是提高糖尿病患者生活质量和降低疾病负担的重要途径。动脉粥样硬化是糖尿病患者重要的并发症，而颈动脉斑块是动脉粥样硬化的早期指标，与心脑血管疾病密切相关。糖化血红蛋白（HbA1c）作为机体糖调节的生物标志物，是微血管病变和大血管病变的独立危险因素[3]。HbA1c是否可以作为糖尿病患者动脉粥样硬化的标志物，目前尚无定论。本研究旨在分析在社区中糖尿病患者的糖化血红蛋白和颈动脉斑块的相关性。

1对象与方法

1.1研究对象来自北京市石景山社区40～79岁参与体检的居民，所有志愿参加体检的社区居民在年6-7月统一接受了问卷调查、一般体格检查和糖化血红蛋白、颈动脉超声的检测。纳入对象为自报既往有医生明确诊断的糖尿病病史，或正在服用降糖药或胰岛素者，本次研究共纳入例，其中男例，女例，平均年龄60.5岁。本项研究通过了首都医科医院伦理委员会的批准，所有参与调查的居民都已签署知情同意书。

1.2研究方法本研究采用横断面调查的方法，相关信息是由经过统一培训合格的调查员和颈动脉彩超检测员进行收集。问卷调查包括一般人口学信息、疾病史、目前用药情况、饮食控制情况、行为生活方式和睡眠情况等。其中，饮食控制情况和睡眠情况采用自我报告的方法收集。体格检查包括身高、体重及血压的测量。所有调查对象要求空腹12h以上，抽取静脉血进行实验室检测。检测项目包括甘油三酯（TG）、总胆固醇（CHO）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）、HbA1c。所有血液检测指标均在我院检验科进行。相关指标定义：①体重指数（BMI）：体重/身高2（kg/m2）；②用药信息：指每周服用两次以上的才算；③按照HbA1c浓度进行分组：低水平组（＜6.5%）、中水平组（6.5%～7.5%）、高水平组（≥7.5%）。

1.3颈动脉超声本研究中对所有调查对象采用三维颈动脉超声检查，其利用现有的二维成像系统，通过存储有效信息，利用专有软件和算法对图像进行处理，进行三维建模。由专业的图像处理人员进行后期处理，最终得到颈动脉超声报告中的相关指标。本次使用超声仪器厂家和型号分别是GE-LOGIQe便携式超声仪和Sonosite-TITAN便携式超声仪，三维超声颈动脉成像软件使用的型号为V7.1.0。本研究中采用颈动脉斑块作为研究终点指标。扫描范围为双侧颈总动脉分叉前15mm和分叉后10mm（共25mm），扫描过程中探头进行匀速移动，保证血管横截面显示清晰良好。颈动脉斑块诊断标准为：突入动脉管腔，边界清晰，且内膜-中膜厚度（IMT）＞1.5mm，且面积＞5mm2以上者。

1.4质量控制所有调查员均接受统一的调查前培训工作，质控员对每份问卷进行现场质控和监察，确保调查信息的准确性和完整性。要求调查对象携带近期服用药物的包装，确保药物分类正确。负责颈动脉超声的医护人员全部经过规范化培训，且经培训考核合格。收集的颈动脉超声图像由影像判读中心按照统一判读标准进行中心化判读。

1.5统计学方法数据录入采用专业录入软件，进行双人双录入核查比对。采用SAS9.4进行统计分析。描述正态分布数据时采用（x平均值±s），非正态数据采用中位数（四分位间距）表示。比较两组计量资料差异时，使用t检验或非参数检验，比较两组计数资料时，进行χ2检验。分别采用单因素和多因素Logistic回归进行危险度分析。根据年龄、BMI、高血压分别分为中年组（60岁）和老年组（≥60岁）[2]、低BMI组（24kg/m2）和高BMI组（≥24kg/m2）[4]、高血压组及非高血压组，分别进行分层分析。显著性水平设为0.05。

2结果

2.1研究对象的特征描述研究对象总体斑块检出率为41.9%，其中男性和女性颈动脉斑块检出率分别为51.8%、35.3%。糖化血红蛋白的平均浓度为（7.25±1.53）%。根据颈动脉斑块检出情况分为非斑块组和斑块组，非斑块组糖化血红蛋白平均浓度为（7.16±1.21）%，斑块组平均浓度为（7.37±1.56）%。两组性别、年龄、吸烟率、高密度脂蛋白胆固醇、阿司匹林使用率这些指标的差异具有显著性，其他特征和指标在两组的分布差异无显著性（表1）。

2.2糖化血红蛋白与颈动脉斑块危险性的关系单因素Logistic回归分析结果显示，HbA1c每升高一个单位，糖尿病患者发生颈动脉斑块的危险性增加10%，但差异无显著性。如表2所示，当调整年龄性别之后，进行多因素Logistic回归分析，HbA1c与颈动脉斑块的危险性变为正相关，且差异具有显著性（P=0.）。依次校正疾病史、血脂、用药史等因素后，HbA1c的危险度始终为正相关。在全模型（模型5）分析中，糖尿病患者中HbA1c浓度每升高一个单位，其斑块检出比值比（OR）值为1.16（95%CI1.02～1.33，P=0.）。当HbA1c浓度进行分组处理后，校正年龄、性别、疾病史、血脂、用药史、体育锻炼等级、睡眠时间，多因素Logistic回归分析结果显示，以低水平组为参照，高水平组的OR值为1.71（95%CI1.06～2.76，P=0.），而中水平组的OR值为1.40（95%CI0.87～2.25，P=0.）。

2.3按照年龄和BMI分层，多因素Logistic分析结果按照年龄进行分层后，校正模型5中其他因素，发现年龄＜60岁组人群中，HbA1c与颈动脉斑块危险性为正相关且具有统计学意义（OR=1.30，95%CI1.03～1.65，P=0.）。按照BMI分层后，校正模型5中其他因素后，结果发现BMI≥24kg/m2组的OR值1.27（95%CI1.08～1.50，P=0.）。按照是否伴发有高血压分层后，结果显示有高血压组的危险度关联更强（OR=1.28，95%CI1.07～1.53，P=0.）。而在≥60岁组、BMI＜24kg/m2组及非高血压组，其危险度相对较弱，且差异都不具有显著性（表3）。

3讨论

本研究发现，在调整年龄、性别因素后，2型糖尿病患者中糖化血红蛋白浓度和颈动脉斑块检出率具有相关性，当调整疾病史、行为生活方式、用药史等因素后，HbA1c每升高1%，其颈动脉斑块的风险增加16%。进一步分层分析，发现年龄＜60岁组、BMI≥24kg/m2组、伴有高血压组的HbA1c与颈动脉斑块检出相关，且差异具有显著性，而在年龄≥60岁组、BMI＜24kg/m2组、非高血压组，其二者相关性没有统计学意义。

糖化血红蛋白可反映近几个月的血糖控制情况，已经被推荐作为筛查和诊断糖尿病的指标之一[5]。近年来，糖尿病人群中HbA1c与血管病变的关系成为研究热点，但对于二者之间的作用形式并未得到一致结论。来自瑞典国家糖尿病登记的队列研究报告，在2型糖尿病人群中，HbA1c每升高1%，心血管疾病的危险性增加10%～11%，与基线调查HbA1c为7.5%人群相比，基线HbA1c平均浓度为6.5%人群发生心血管疾病的危险性可降低16%[6]。而在一项大型随机对照试验中，并未发现对糖尿病患者血糖进行积极控制（HbA1c浓度降低到6.0%）显现出对微血管病变的有益作用[7]。对于HbA1c浓度对颈动脉粥样硬化的危险性目前结论也尚不一致。国内一项2型糖尿病合并颈动脉斑块的相关性研究中，并未发现HbA1c和颈动脉斑块的相关性[8]。而一项来自韩国的研究发现，2型糖尿病患者中HbA1c浓度的高低与颈动脉斑块有关，其高水平组参照低水平组的OR值为2.66（95%CI1.06～6.66）[9]。其与本研究的结论相一致，但比本研究的OR值要高，可能是校正因素不同或划分组水平不同所导致。

在精准医学提出的大背景下，许多学者建议对2型糖尿病患者制订个性化HbA1c控制水平。来自瑞典糖尿病患者电子数据库的队列研究发现，接受糖尿病治疗的人群中，HbA1c与心血管疾病死亡之间呈J型曲线，对于口服降糖药和使用胰岛素治疗者，HbA1c浓度分别为6.8%、7.3%时，心血管疾病死亡危险得到最低点，同时发现患者个人的教育程度也将影响HbA1c和心血管疾病事件的发生[10]。来自日本一项老年男性的横断面调查中，作者发现低水平HbA1c在BMI≤23kg/m2组比BMI＞23kg/m2组中颈动脉斑块检出的危险性更高[4]。在本研究中，依据年龄、BMI和高血压病史进行分层分析，发现年龄＜60岁者、BMI≥24kg/m2、伴发高血压者，糖化血红蛋白对其颈动脉斑块检出的危险性存在正相关，提示建议对该特征人群给予更积极的血糖控制目标。

颈动脉斑块作为动脉粥样硬化的主要指标之一，可看作是血管事件的临床前期或亚临床期，斑块的检出与否与其性质都可作为心脑血管病事件预测的重要因素[11-12]。对于HbA1c如何影响颈动脉粥样硬化的机制，目前结论尚不明确。可能的机制为：HbA1c可通过促进一氧化氮合成酶的活性[13]，降低血红蛋白携氧和释氧能力，导致血管内缺血，引起内皮细胞缺氧及损伤，从而影响血管内皮功能[14]。HbA1c的升高，可导致动脉粥样硬化血管以负性重构为主，使血管结构发生改变，影响其收缩和舒张功能[15]。

综上所述，在2型糖尿病人群中HbA1c浓度与颈动脉斑块检出具有相关性，不同特征人群中HbA1c浓度对颈动脉斑块检出的危险性也不尽相同。HbA1c浓度作为血糖控制指标，在不同特征人群中应给予不同水平的控制标准。

参考文献（略）

中国卒中学会首部官方英文杂志，StrokeVascularNeurology（SVN），请扫描上方







































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