糖尿病的空腹血糖，餐后血糖，糖化血红蛋白

　　对于糖尿病，临床认为这是一种个体化因素很高的疾病，每个病人都有不同的血糖谱。但是，万变不离其宗，高血糖分为两个部分：基础高血糖和进餐相关的高血糖，只是每个病人这两部分的组成和贡献比例不同。基础高血糖反映为空腹血糖(FPG)，进餐相关的高血糖反映为餐后血糖(PPG)，那么还有一个概念叫做糖化血红蛋白(HbA1c)，反映三个月内的整体血糖水平。那么这三项数值到底有着怎样的内在联系呢，在临床治疗中到底应该怎样去平衡空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白的重要性呢，今天让我们来揭开这层神秘的面纱。

　　首先来看看血糖的“构造”，左侧是糖人血糖，右侧是正常血糖。

　　明显看出来最大的区别在于空腹的高血糖(红色部分)。(有些患者前期以餐后高为主，随着病程进展，空腹也会逐渐升高。当然也有个别不同情况的存在。餐后血糖(紫色)是建立在基础高血糖之上的。餐后血糖是在空腹血糖基础上升高的，空腹血糖升高餐后血糖会随之上升，反之则下降。所以医生每次都是先问你空腹血糖如何，因为空腹血糖是全天血糖的基础，空腹血糖下降，餐后血糖会随之下降。

　　再来看一个误区：很多患者只重视餐后血糖监测，忽视空腹血糖，糖化血红蛋白监测。有这样想法的患者，在门诊上，真的太多了，检测血糖都是乱的。

　　1、餐后血糖正常并不等于其它时间血糖都正常。

　　餐后血糖，它受进餐时药物的影响，受进餐食物的影响，受餐后运动影响，等等，反应的只是餐后2H那个点的血糖，这个点正常了，其它时间呢?看一下这位糖友的血糖谱，(监测记录做的非常细致!糖友可以学习)

　　每餐餐后都很好(蓝色)，但很明显发现，每个餐前都高(红色)!而这位糖友自己决定增加餐后运动去改善血糖情况，显然是不合适的。餐前高说明基础血糖高，需要增加长效药物去控制。

　　2、空腹高血糖是心血管疾病的重要决定因素

　　空腹血糖每降低1mmol/L

　　来自PennartzC,etal.DiabetesCare.;34(9):-项在亚太地区(共例)中进行的前瞻性队列研究的荟萃分析，平均随访5年，旨在评估空腹血糖和心血管疾病的关系。结论：空腹血糖每降低1mmol/L，总体卒中风险降低21%，缺血性心脏病风险降低23%，心血管死亡风险降低19%。

　　3、糖化血红蛋白是检测糖尿病治疗的金标准

来自SkylerJS.EndocrinolMetabClinNorthAm.;25:-来自StrattonIM,etal.UKPDS35.BMJ.;:-12.

　　对糖尿病患者而言，血糖控制是非常重要的。在1型糖尿病患者中进行的里程碑式研究DCCT研究(糖尿病控制和并发症试验研究)发现，糖尿病并发症风险与A1C水平密切相关。随着糖化血红蛋白水平的升高，发生糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变以及微量蛋白尿的危险也越高。尤其当A1C高于7%后，发生上述四种病变的危险显著增加。在2型糖尿病患者中进行的经典研究UKPDS研究(英国糖尿病前瞻性研究)也发现，任何糖尿病相关的并发症风险随A1C水平升高而升高，A1C高于7%后增加趋势更为明显。因此，减少糖尿病并发症,A1C7%达标至关重要。这也是为什么各大指南均选择A1C7%作为糖尿病患者的血糖控制目标COMPASS研究中中国接受胰岛素治疗的糖尿病患者平均A1C控制水平为8.94%,较A1C7%的控制目标高了近2%，并发症风险高了多少自己算下!降低中国患者的A1C水平刻不容缓。

　　经常看文献就会发现，很多研究在到达终点评价治疗结果时都是用HbA1c，而不是单纯的餐前血糖和餐后血糖，这是因为我们控制血糖不是要控制每天某几个点的血糖，而是要控制长期的整体的血糖，长期整体血糖得到很好的控制才能远离并发症，这就是HbA1c的意义。上面已经提到了HbA1c的重要性，那么HbA1c和空腹血糖、餐偶血糖有没有关系呢?当然有，淡有什么关系，有多大关系呢?看下图，著名的Riddle研究：

　　来自RiddleMC,etal.DiabetesCarepublishedonlineOctober25,

　　紫色代表空腹血糖，绿色是餐后血糖，我们可以看到A1c8时，空腹血糖对A1c的贡献是76%，餐后血糖对HbA1c的贡献是24%。随着HbA1c升高，紫色贡献率越来越高，A1c≥9.5时，空腹血糖对HbA1c的贡献是80%，餐后血糖对HbA1c的贡献只有20%。

　　显然空腹血糖对HbA1c贡献更高。

　　来自Yki-jarvinenHetal.Diabetologia.;49:-51

　　LANMET研究提示：FPG与HbA1c接近线性关系，HbA1c随空腹血糖升高而升高，随空腹血糖降低而降低。空腹血糖5.6mmol/L促进HbA1c7%达标。再来看一个亚洲人群的研究：

　　来自KikuchiKetal,EndocrineJournal,57(3):-,

　　多项研究的结论证实：空腹血糖与HbA1c呈线性相关，而餐后血糖与HbA1c没有线性关系。也就是说，空腹血糖对HbA1c的贡献率更高，并且随着HbA1c的升高，空腹血糖对整体血糖的贡献率随之升高。根据以上结论，我们来看空腹血糖、餐后血糖、HbA1c：1、首先控制空腹血糖空腹血糖是全天血糖的基础，餐后血糖依附于空腹血糖，而且空腹血糖对HbA1c的贡献率更高。空腹血糖主要来源于肝糖原输出，餐后血糖受多种因素影响，比如饮食、餐时胰岛素分泌、外周抵抗、餐后运动等等。所以首先控制空腹比控制餐后更最简单更有效，也是个体化治疗的基础。2、空腹血糖达标是HbA1c达标的基础，HbA1c是远离并发症的关键，也是我们控糖的目标。3、空腹血糖达标之后，再根据HbA1c水平，酌情追加餐时方案。

　　HbA1c达标就已经有效降低了并发症的发生，PPG在这时偶尔高一点就显得不是那么重要了。这也是Basal-Plus基础追加策略的核心(在这里)，先控制住空腹血糖，然后用最简单最经济的方案去针对餐后血糖，只要A1c达标即可，而不是一堆药物空腹餐后一起搞，费钱费力还混乱。

　　虽然空腹血糖很重要，不过亚洲人群大多餐后比较高，很多早期患者空腹正常，餐后偏高。大量临床和试验研究结果表明，餐后高血糖是心血管疾病的独立危险因素，波动比较大的血糖水平更容易引起糖尿病大血管病变即冠心病和脑血管意外。餐后血糖也不能忽视。

　　我们去就医，很多医生都是给你空腹餐后一起调整，这是因为我们的医疗现状问题，有多少人能做到定期复诊，检测糖化呢?对此，医生也很无奈，只能通过这种方式。所以良好的依从性，经常复诊监测调整也是非常重要的。