前沿早期控糖决定未来20年的死亡和心

▎药明康德内容团队编辑

在2型糖尿病的诊疗征程中，英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）是一座重要丰碑。这项里程碑式的随机多中心降糖试验在超过名患者中开展，-年横跨20年的数据重塑了人们对于2型糖尿病并发症的理解：2型糖尿病并发症可以通过血糖和血压的改善来减少、预防，而此前，这些并发症通常被认为是不可避免的。多年来，基于UKPDS而拓展进行的更多研究还在不断为2型糖尿病诊疗带来新的洞见。近期，一项对UKPDS受试者的长期数据分析再次表明，确诊早期的血糖水平对将来预后的影响程度非常大。2型糖尿病患者应当在疾病早期就快速控制血糖水平，这对于控制他们未来的心梗和死亡风险非常关键。这项名为UKPDS88的分析来自哥德堡大学（UniversityofGothenburg）和牛津大学（UniversityofOxford）的合作团队，研究论文发表在美国糖尿病学会（ADA）期刊DiabetesCare。截图来源：DiabetesCare了解这项研究，我们需要先回顾下UKPDS研究中观察到的一个现象：早期改善血糖控制带来的“遗留效应”。在UKPDS试验期间，与传统控糖策略（仅通过饮食）相比，通过药物强化降糖可使2型糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1c）水平平均降低0.9%，降低了微血管并发症风险，当时全因死亡和心梗风险显示出降低趋势但不明显。随着时间推移，早期血糖控制带来的获益越来越明显。UKPDS最初研究结束后，对幸存受试者为期十年的后期监测发现，尽管不同降糖策略组患者的血糖水平已经几乎没有差异，但全因死亡风险和心梗风险显著降低了15%。这个发现推动了2型糖尿病临床指南提倡确诊后尽早强化降糖治疗，但现实中，却有大量患者的血糖控制仍然不理想。因此，这项研究对UKPDS数据的后续分析，正是为了进一步解释这种“血糖遗留效应”，更深入阐明早期强化血糖控制可以在多大程度上降低长期死亡和心梗风险，从而促进医生和患者对早期强化控糖的获益理解。

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研究团队收集了名UKPDS受试者数据，他们每年接受UKPDS随访测量一次HbA1c。研究分析了，从他们从诊断出2型糖尿病开始，历史HbA1c水平与后续20年全因死亡和心梗的关联程度如何随着时间推移而变化，以及早期降糖和延迟降糖的潜在影响。数据首先证明了，延迟控制血糖的危害，随着时间推移稳步增加。HbA1c每升高1%（11mmol/mol），未来5年、10年和20年的全因死亡风险分别增加8%、18%和36%，心梗风险分别增加13%、22%和31%。反过来看，实现同样的血糖降幅，越早达标，在未来同一个时间点的获益越大。如果确诊初期就将HbA1c降低1%，10-15年后全因死亡风险将降低18.8%。而如果确诊10年后才达到HbA1c降低1%的目标，第10-15年期间全因死亡风险只能降低2.7%。同样的HbA1c降幅，但晚控制10年，对全因死亡的预防获益大打折扣，只有1/7。对心梗的影响也是相似的。确诊后HbA1c就降低1%和10年后HbA1c才降低1%，第10-15年心梗风险分别降低19.7%和6.5%，也有3倍的获益差距。对于更长的时间范围，比如确诊后10-20年，早期控糖的影响也是相似的。▲确诊2型糖尿病的当下（绿线）、5年后（蓝色）和10年后（红色）同样实现HbA1c降幅1%，确诊后10-20年全因死亡（左）和心梗（右）风险降幅不同。阴影区域代表95%置信区间。（图片来源：参考资料[1]）进一步分析显示，对确诊后15年、20年全因死亡率的影响程度，确诊后前10年的HbA1c水平的影响程度分别占69%和45%；对15年、20年后的心梗而言，确诊后前10年的HbA1c水平的影响程度分别占49%和27%。而且，无论在当初这些受试者接受的降糖策略如何，是强化降糖策略（使用磺脲类或胰岛素）还是传统血糖控制策略（饮食），HbA1c水平都决定了将来全因死亡和心梗风险。基于这些数据，研究团队指出，在2型糖尿病中观察到的血糖“遗留效应”，主要是因为历史HbA1c水平比近期水平对临床结果的影响更大。因此，及早发现糖尿病和从诊断时起强化血糖控制，对于最大限度地降低血糖并发症的长期风险至关重要。图片来源：RF牛津大学RuryHolman教授表示：“UKPDS发现的血糖‘遗留效应’表明，新诊断2型糖尿病进行良好的血糖控制可以降低糖尿病并发症和死亡的风险长达30年，这一发现推动了全球诊疗指南建议确诊后尽快实现良好的血糖控制。而此次分析的新结果为血糖‘遗留效应’提供了机制解释。”哥德堡大学MarcusLind教授表示，这项研究让我们更了解早期血糖控制对于预后的重要性，同时也意味着我们需要更