临床应用糖化血红蛋白在糖尿病诊断中的意

目前,糖化血红蛋白作为糖尿病流行病学研究和疗效考核的有效检测指标，在临床中得到了广泛使用。最具权威的两大糖尿病临床研究，美国1型糖尿病控制及并发症试验(DCCT）和英国2型糖尿病控制与并发症关系研究（UKPDS）均把糖化血红蛋白作为糖尿病控制的一个重要评价指标，且都充分肯定了强化治疗在预防血管并发症发生、发展中的重要作用。在第59届美国糖尿病学会(ADA)年会上，ADA将糖化血红蛋白监测的重大影响和胰岛素问世相提并论，将前者作为血糖控制的金标准，提出所有糖尿病患者每年均应至少常规测定糖化血红蛋白两次。因此，充分理解糖化血红蛋白的内涵，了解其控制目标和临床意义是非常重要的。

1糖化血红蛋白糖化血红蛋白（HbA1C）是红细胞中血红蛋白与葡萄糖缓慢、持续且不可逆地进行非酶促蛋白糖化反应的产物，形成两周后不易分开。当血液中葡萄糖浓度较高时，人体所形成的糖化血红蛋白含量也会相对较高。正常生理条件下，非酶促糖化反应产物的生成量与反应物的浓度成正比。由于蛋白质浓度保持相对稳定，糖化水平主要决定于葡萄糖浓度，也与蛋白质与葡萄糖接触的时间长短有关。人体内红细胞的寿命一般为天，在红细胞死亡前，血液中糖化血红蛋白含量也会保持相对不变。因此糖化血红蛋白水平反映的是在检测前天内的平均血糖水平，而与抽血时间，患者是否空腹，是否使用胰岛素等因素无关，是判定糖尿病长期控制情况的良好指标。糖化血红蛋白的测定结果以百分率表示，指的是和葡萄糖结合的血红蛋白占全部血红蛋白的比例。正常人平均HbA1c水平约为5%。总HbA1约占6%左右，而HbA1a和HbA1b总和尚低于1%。因此HbA1c是评价血糖控制好坏的重要标准。

2糖化血红蛋白与空腹以及餐后血糖的相关性糖化血红蛋白是由空腹血糖和餐后血糖共同决定的。关于空腹血糖和餐后血糖的重要性有很多的争论，根据研究人群和研究方法的不同，得到的结论也不同。但最近发表的关于不同HbA1c水平者空腹和餐后血糖对HbA1c的功效的研究，使上述的争论得到了平息。该研究提示，当糖化血红蛋白在小于7.3％的水平时，餐后血糖对糖化血红蛋白的水平影响比较大；当糖化血红蛋白水平在7.3％～8.4％时，空腹血糖和餐后血糖对糖化血红蛋白的功效差不多；当糖化血红蛋白超过8.5％以后，空腹血糖所扮演的角色就更重要。研究从不同糖化血红蛋白水平来考虑血糖对糖化血红蛋白的功效，基本上把上述两方面的争论进行了统一，因此得到了很高的评价。该研究对临床治疗措施的意义在于，对糖化血红蛋白水平很高的患者，需要更好地控制空腹血糖水平，而对于糖化血红蛋白在7%～8%者，就要更多地干预餐后血糖，从而更好地控制糖化血红蛋白，减少低血糖反应。该研究提示，对糖化血红蛋白水平大于8%的患者，要使用兼顾空腹血糖和餐后血糖的药物；对糖化血红蛋白水平小于8%的患者，用药时可更多地侧重于改善餐后血糖。

3糖化血红蛋白的临床意义对葡萄糖耐量异常（IGT）患者，不同糖化血红蛋白水平，预示其发生糖尿病的危险性不同。上世纪80年代做的一项调查中，随访了66位IGT患者，随访期为4年。患者分为小于6%的正常糖化血红蛋白组和大于6%的异常糖化血红蛋白组。4年后发现，正常糖化血红蛋白组，发生糖尿病的累积患病率为28%；大于6%的异常糖化血红蛋白组，有68％的人发生了糖尿病。在糖化血红蛋白超过6.2%时，视网膜病变的发生率明显增高，这体现出糖化血红蛋白在诊断糖尿病中的潜在意义。DCCT试验中也看到糖化血红蛋白与视网膜病变危险性之间的关系。在糖化血红蛋白小于7%的患者中，视网膜病变发生率非常低；随着糖化血红蛋白的升高，视网膜病变患病率增加。在糖尿病肾病中，糖化血红蛋白和肾病发生危险性之间则是另一种关系。一项研究显示，当糖化血红蛋白超过8％以后才出现糖尿病肾病发生危险性明显增高。这说明不同的糖尿病血管病变，其发生的血糖阈值是不同的。当前定义的糖尿病的血糖切点，是以糖尿病视网膜病变为基础的，而对于糖尿病肾病，其阈值可达到8%。与神经病变相关的糖化血红蛋白切点可能会更低。年～年，英国23个临床中心在对例2型糖尿病患者开展的前瞻性糖尿病研究(UKPDS)发现，HbA1c水平仅降低1%，就可获得以下效果：使糖尿病相关并发症发生的风险降低21%，相关死亡降低25%，患者总死亡率降低17%；患者心肌梗死的风险降低18%，脑卒中风险降低15%，眼和肾继发性疾病的风险降低35%。

总结

HbA1c是一个宏观控制指标；而空腹或餐后血糖值为微观控制指标，可观察糖尿病控制过程中具体点的控制水平。HbA1c监测是糖尿病日常管理中的一个重要环节，客观反映了患者在2-3个月时间内血糖的水平，能更准确地反映一个阶段的疗效，因此是目前公认的衡量血糖达标的金标准。