病例分享丨一例重度窒息新生儿伴多个严重并

作者丨刘玲

图片丨新生儿热点论坛

今天给大家分享一例重度窒息新生儿伴多个严重并发症的救治成功经验。

病例特点

患儿，男，1+小时，因“窒息复苏后无自主呼吸1+小时”由外院转入。患儿系3胎2产孕37周平产儿，否认早破膜，羊水血性，量约ml，脐带根部见血凝块及破口，帆状胎盘，出生体重克，生后Apgar评分1分钟2分（心率1分，喉反射1分），心率60次/分，立即予保暖，气管插管（内径2.5mm）复苏囊正压通气联合胸外心脏按压1分钟，5分钟评5分（心率2分，喉反射2分，呼吸1分），10分钟后给予生理盐水30ml静推一次，心率恢复至次/分以上，10分钟评分6分（肤色扣2分，肌张力、呼吸各扣1分），医院条件有限，故转入我院新生儿科治疗，途中经历约1小时，转诊医师自述途中患儿在气管插管、复苏囊加压给氧下（氧气袋储氧，浓度不详），监测患儿心率70-80次/分，氧饱和度约40%。

入院后患儿无自主呼吸，口唇及全身皮肤苍白，发凉，四肢软瘫状，双眼凝视，双侧瞳孔扩大至4mm，无对光反射，心率60次/分，心音低钝遥远，口中见血液流出，立即重新气管插管，复苏囊加压给氧（氧浓度%）配合胸外心脏按压，1:00肾上腺素1ml静推一次，心率逐渐上升至次/分以上，因为有失血史，循环差，又予生理盐水30ml静推（10分钟），血气抽不出，5%碳酸氢钠10ml等倍稀释后静滴40ml/h，最后以“新生儿重度窒息伴重度休克、多器官功能损害“收入院。患儿生后未开奶，二便未解。

入院查体：T不升，气管插管复苏囊加压给氧下，氧浓度%，P20-30次/分，R50次/分（复苏囊加压中）；BP：未测出；重度昏迷，濒死状，对刺激无反应，全身皮肤苍白，发凉，CRT＞4秒，股动脉未扪及搏动，前囟平，双眼凝视，双瞳孔等圆等大，对光反射未引出，气囊正压通气中，三凹征（+），双肺呼吸音未闻及，心率20-30次/分，律齐，心音低钝，遥远，未闻及杂音，腹（-），肠鸣音未闻及，四肢瘫软，各原始反射未引出。

休克评分：9分。

入院后处理

入院后立即给予重新气管插管，复苏囊加压给氧（氧浓度%）配合胸外心脏按压，1:00肾上腺素1ml静推一次，听诊心率逐渐上升至次/分以上，给予生理盐水30ml静推，5%碳酸氢钠10ml静滴40ml/h纠酸，期间口中见血液流出，纠酸期间查血气分析：PH7.09，PCOmmHg，POmmHg，Na+mmol/L，K+3.3mmol/L，HCO3-8.5mmol/L，BE-21.3mmol/L，Lac测不出，患儿呼吸机通气下，FiO2%，氧合仅维持在65-70%。

床旁胸片提示：右侧气胸伴纵膈气肿，经与家属沟通后行床旁闭式引流术，穿刺后复查血气（复苏囊加压给氧，氧浓度%）：PH7.21，

PCOmmHg，POmmHg，Na+mmol/L，K+6.1mmol/L，HCO3-7.2mmol/L，BE-20.7mmol/L，RI未测出，酸中毒仍重，再次予纠酸，然后新鲜血浆输注，患儿入院后一直无尿，因此维持糖速至4.0mg/kg.min，监测导管前后SPO2差异约20%，导管前90%，导管后70%，患儿缺氧时间长，酸中毒严重，考虑存在重度PPHN，立即予NO吸入治疗，吸入浓度20ppm，呼吸机参数设置：A/C模式，条件：PIP16cmH2O，PEEP4cmH2O，FiO2%，RR55次/分，Ti0.4s，经上述处理后患儿SPO2波动在85-92%，导管前后差异约8-10%。

辅助检查：末梢血糖：8.5mmol/L；血气分析：未测出；危重评分：14分。

入院诊断：新生儿重度窒息；新生儿重度休克（失血性）；新生儿气胸、纵隔气肿伴呼吸衰竭；新生儿持续肺动脉高压；缺血性心肌损害；新生儿肾功能损害；新生儿应激性溃疡；新生儿贫血；新生儿高血糖症；新生儿缺氧缺血性脑病（中-重度）；新生儿弥散性血管内凝血？

诊疗经过

患儿入院处置稳定后，重症监护下，禁奶中，头部简易冷水袋低温保护（由于循环差，未进行亚低温治疗），保静，保暖，积极抗感染，补液，稳定内环境等对症支持治疗；感染：血常规：血红蛋白7.0g/L，白细胞×/L，中性粒细胞百分比60%，血小板89×/L；感染四项：阴性；血型：A型，RH阳性；血培养（-）。

呼吸系统：胸腔闭式引流复查气胸吸收后予拔除胸腔闭式引流管，NO吸入治疗4天，呼吸机有创无创序贯治疗10天后拔管改鼻导管上氧5天，脱氧耐受；

血液系统：入院后血常规Hb7.0g/L↓，结合日龄，诊断新生儿重度贫血，予输注红细胞纠正贫血，输血后肤色转红，复查血红蛋白升至g/L；凝血功能：PT33.6s↑，INR3.02↑，APTT.6↑↑，FbG0.36↓↓，TT39.0↑，FDP和D二聚体测不出；

消化系统：禁奶5天，微量开奶，加奶顺利，出院前可自行吸奶60ml/q3h。

神经系统：入院后患儿呈昏迷状，四肢软瘫，有抽搐，诊断新生儿缺氧缺血性脑病（中-重度），立即予头部简易亚低温保护脑细胞，动态脑电图提示有惊厥改变，予苯巴比妥镇静后未再出现抽搐，出院前肌张力稍高，原始反射引出完全，入院后一周复查脑电图提示连续正常电压，睡眠觉醒周期成熟，原始脑电图未见惊厥样放电，脑电图落后于实际胎龄，符合轻度异常脑电图表现，建议复查；4天后再次复查脑电图提示脑电图基本正常；出院前头颅MRI回示：双侧大脑半球脑白质区小片状T1W稍低、T2W稍高信号、脑含水量稍高、左侧顶枕部头皮软组织稍肿胀，建议出院1月后复查头颅MRI。

循环系统：心超提示肺动脉压力40mmHg，卵圆孔未闭或房间隔小缺损可能；心电图提示窦性心律，病程中有心率减慢、血压偏低，考虑心功能不全，给予多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素持续静滴强心等处理，出院前心率、血压均波动在正常范围。

泌尿系统：入室23小时尿量0.24ml/kg.h，肾功能：BUN7.55mmol/L、CRE.00umol/L↑，肾内科会诊建议监测尿量、肾功能、电解质、完善尿微量蛋白系列，必要时行血液净化治疗；考虑患儿存在微循环障碍，予输注血浆、肝素小剂量持续静滴等对症支持治疗，病程中尿量逐渐增加并恢复正常，但有尿潴留症状，出院前能自行排尿；尿微量蛋白系列：β2MU33.90mg/L↑、α1MU.00mg/L↑、IgGU13.70mg/L↑、ALBU.00mg/L↑、TRFU5.29mg/L↑。再次请肾内科会诊：患儿尿量较前明显增多，无明显浮肿，尿量正常，监测肾功能肌酐较前降低，但仍高于正常，尿微量蛋白系列提示肾小球及肾小管均有损害，尤以肾小管损害为主，结合病史考虑长时间机体缺血缺氧导致的肾实质损害。可口服辅酶Q10，继续监测肾功能及尿常规、尿微量蛋白系列，遵会诊意见口服辅酶Q天出院前复查肾功能：基本正常，嘱肾内科门诊随诊。

代谢情况：入院后血糖最高10.4mmol/l，诊断新生儿高血糖症，积极处理后血糖降至正常范围；抗生素：头孢噻肟钠、青霉素抗感染，疗程共14天，后动态复查感染指标基本正常；出院前患儿神志清醒，反应好，呼吸平稳，喂养耐受，内环境稳定，四肢肌张力稍高，四肢活动正常，拥抱握持反射引出完全，达临床治愈。

出院情况

患儿未上氧下安静，SPO2波动在90%-94%，口饲喂养60ml/q3h（母乳/足月儿奶）耐受好，体重稳定增长，二便正常。查体：T37.2℃；P次/分；RR44次/分；体重2.92kg；神志清，反应可，全身肤色红润，双瞳孔等圆等大，直径约1.5mm，对光反射灵敏，前囟平，双肺（-），心律齐，心音有力，腹（-），四肢肌张力稍高，原始反射引出完全，患儿住院25天痊愈出院。

（出院前头颅MRI）

出院诊断

同入院时诊断，补充：新生儿重度贫血；新生儿DIC。

孩子目前状况

孩子现已经3月龄，生长发育好，反应好，可逗笑，由于肌张力高，现康复科治疗中。

诊疗的几个关键点

这例患儿是我科救治的最危重的窒息患儿，也是一个很成功的案例，孩子入院后几个环节都差点死亡，如：

刚入院时患儿SPO2不能稳定在正常90%以上，无论使用高频常频呼吸机均不能稳定呼吸，捏气囊正压通气就持续2小时后经过上级医师调整呼吸参数病情才稳定，如果呼吸机应用不熟练，患儿入院不久就死亡了；

持续肺动脉高压的治疗：该例患儿如果没有NO气体吸入缓解肺动脉压力，临床上氧合无法改善，入院后很难有希望存活；

重度窒息患儿一定要注意肾功能的保护：患儿入院后23小时无尿，尽管改善了血流灌注，仍然无尿液排除，考虑可能与严重酸中毒和缺氧导致的凝血功能紊乱有关，临床上入院后抽血也有高凝表现，结合凝血功能检查结果异常，早期应用了小剂量肝素持续静滴后开始排尿；

心功能的维护：患儿由于有失血史和严重的贫血，在输血纠正贫血的过程中，由于心功能储备差，一度不耐受发生严重的心衰，如果不是及时发现并处理，后果不堪设想；

关于缺血缺氧性脑病：患儿有脑损伤，家长一度担心后遗症，多次来院要求放弃治疗，但由于上级医师亲自出面沟通，结合患儿经过治疗后的临床转变，说服家长坚持治疗才最终挽救了孩子的生命。

←3月龄回访

2月龄回访↓

体会

有产前失血史（脐带根部断裂，血性羊水，复苏过程中患儿液体复苏量仅给予10ml/kg对患儿的失血情况不够），临床医生应根据患儿失血情况和循环的改善情况，及时给予足够的液体复苏尽快改善循环，从而减轻对重要脏器如心、脑、肾等的损害。危重患儿抢救成功率的提高，需要新生儿临床医师熟练的掌握呼吸机的理论知识和应用水平；

此外，还需要在临床上对病情进行细致入微的观察、分析和判断，对危重患儿出现的各种异常情况，能根据所掌握的理论知识进行抽丝剥茧的分析，找出最根本的原因并采取措施，才能挽救更多危重孩子的生命。因此，不断的学习理论知识并不断的实践，是成长为优秀临床医师的必由之路；

沟通技能的重要性：作为临床医师，沟通也是非常重要的，既要客观的告知家长患儿的病情及风险，但也要帮助家长树立信心，才能共同携手挽救更多危重患儿的生命。

本文作者介绍

作者简介：

刘玲，医学博士，主任医师，硕士研究生导师。现任贵州省妇幼保健院、贵阳市妇幼保健院、医院新生儿科主任。

擅长疾病：

早产儿脑病的诊疗，新生儿窒息复苏。

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