病例集锦41MDA5抗体阳性皮肌炎并

作者：何婧王导新童瑾

单位：重庆医院呼吸与危重病医学科

皮肌炎(dermatomyositis,DM)是一种全身免疫相关性结缔组织疾病，主要累及肌肉和皮肤，间质性肺病变（interstitiallungdisease,ILD）是其常见的严重合并症，可引起呼吸功能衰竭而导致死亡。近年研究，新发现一类以弥漫性ILD为主要表现的抗MDA5抗体阳性皮肌炎，多出现发热、咳嗽、进行性呼吸困难、顽固性低氧血症等症状，而皮肌炎症状轻微甚至缺乏，病情进展迅速，可呈进行性呼吸衰竭，病死率很高。现报道一例如下，并结合文献对该病例进行讨论。

临床资料

患者，女，60岁。以“进行性气短4月，复发加重20天”为主诉于年8月31日入院。患者于入院4月前无明显诱因开始出现活动后气短，伴轻微咳嗽，痰少不易咳出，伴双手掌指关节、远端指间关节、腕关节、踝关节疼痛及晨僵、雷诺现象和肌肉疼痛，医院行胸部CT提示双肺间质性改变。按“间质性肺炎、类风湿性关节炎”抗感染及泼尼松40mg/d、环磷酰胺50mg/d，治疗2周，治疗后病情好转出院。随后激素以每两周5mg逐渐减量，入院前已减至10mg/d。患者于入院前20天无明显诱因再次出现咳嗽、气促，日常活动明显受限，遂入住我科治疗。患者既往史、个人史及家族史无特殊，否认过敏史。

入院查体

体温36.5℃，脉搏98次/分，血压/88mmHg，呼吸28次/分，神志清楚，浅表淋巴节未及肿大。胸廓两侧对称，叩诊双肺清音，听诊双肺呼吸音粗糙，双肺底可闻及吸气末细湿啰音，双下肺腋中线附近可闻及Velcro啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音和额外心音。双手皮肤粗糙，以食指桡侧明显，余查体无特殊。

入院时辅助检查

动脉血气分析pH7.48，PCOmmHg，POmmHg。血常规示白细胞5.27×/L，中性粒细胞81.6%，血红蛋白g/L，血小板×/L，C蛋白反应21.66mg/L↑，血沉48mm/h。心电图大致正常。外院肺CT提示双下肺散在条片状影。

入院诊断：

①间质性肺疾病；

②I型呼吸衰竭；

③类风湿性关节炎？

治疗经过及疾病变化

入院后给予吸氧，氟氯西林抗感染及继续口服泼尼松10mg，每日一次。入院后查肌酶谱：肌酸激酶21.0U/L（参考范围38~U/L），LDHU/L↑（参考范围50~U/L）；肝肾功能、肌钙蛋白、降钙素原、结核感染T细胞、结核抗体、血糖、尿常规、大便常规均阴性。

免疫检查：抗核抗体（ANA）1：核仁型；Ro-52(+++)；抗心磷酸抗体IgG(+);抗补休C1q抗体63.4RU/ml↑;免疫球蛋白轻链（λ）3.16g/L↑，抗人球蛋白实验阳性[直接抗人球蛋白实验（++），间接抗人球蛋白实验（-）]，余（-）。

肺癌标志物：癌胚抗原（CEA）9.21ng/ml↑，铁蛋白.1ng/ml↑，角蛋白CYFRA21-14.07ng/ml↑，组织多肽抗原.5U/L↑；乙肝、艾滋、梅毒筛查均正常。

纤维支气管镜检查见气管隆突锐利，活动度可，镜下可见各叶段支气管管腔黏膜稍扭曲变形、肿胀，管腔通畅，未见新生物；于左下叶基底段刷检，找抗酸杆菌（-）；细胞学检查见部分支气管黏膜上皮细胞。

入院第8天，患者出现发热，呼吸困难加重。查体：体温38.5℃，脉搏次/分，呼吸26次/分，血压/86mmHg。双肺叩诊清音，呼吸音粗，双肺湿啰音较前明显增加，肺底闻及Velcro啰音。面罩吸气6L/min时复查动脉血气：pH7.50，PCOmmHg，POmmHg。复查血常规：白细胞4.05×/L，中性粒细胞75.9%，血红蛋白g/L，血小板×/L，C蛋白反应58.80mg/L↑。G试验阴性。胸部CT（年9月7日）：双肺散在大小不一条片状实变影及磨玻璃影，以双下肺明显，边缘不清（图41-1）。

?图41-1年9月7日患者胸部CT影像

再次追问患者病史，患者病初眼眶部皮肤发红、发紫，面部有红斑及光敏史，双手曾有暗红色皮疹及雷诺现象，疼痛关节以远端指间关节为主。此时结合患者病史、症状及血清学指标，RF诊断依据不足，考虑皮肌炎可能，遂送检肌炎抗体谱。治疗上加大口服泼尼松剂量至40mg/d，患者气促稍有好转，但仍有反复低热。

入院第13天，患者出现呼吸衰竭进一步加重，呼吸频率34次/分，复查动脉血气（无创机械通气，FiO%，PEEP8cmH2O）：pH7.51，PCOmmHg，POmmHg。床旁胸片（年9月12日）：双肺透光度减低，多发斑片及团片影，边界不清，以下肺为主（图41-2）。

?图41-2年9月12日床旁胸片影像

患者病情危重，持续无创呼吸机辅助通气，大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠mg/d静滴冲击治疗，但治疗二天后，疗效不佳，家属放弃进一步治疗自动出院。后皮肌炎自身抗体谱回示：抗Ro-52抗体（+），抗MDA5抗体（+），余（-）。随访患者家属，患者出院后第二天死亡。

修正诊断：抗MDA5抗体阳性皮肌炎并间质性肺疾病急性加重，I型呼吸衰竭。

讨论

皮肌炎（dermatomyositis,DM）是一组横纹肌慢性非化脓性炎症性疾病，可累及肺、心脏、关节、血管等多个脏器或组织，也可伴发肿瘤或其他结缔组织疾病，严重者可合并弥漫性间质性肺病（diffuseinterstitiallungdisease）、呼吸肌无力，导致呼吸功能衰竭而危及生命[1]。合并ILD是导致DM患者死亡的重要原因之一。

根据Bohan-Peter提出的诊断标准[1]：①肢带肌、颈屈肌对称无力，病程持续数周到数月，有/无吞咽困难、呼吸肌受累；②肌肉活检：肌纤维喜形于色，炎细胞浸润，束周肌萎缩；③血清CK升高；④肌电图：肌源性损害；⑤皮肤改变。符合其中①～④项，确认为多发性肌炎；符合①～④项中的三项标准，可能为多发性肌炎；满足①～⑤确认为皮肌炎。而临床无肌病性皮肌炎（clinicallyamyopathicdermatomyositis,CADM）则是指有DM特征性皮肤改变，但无肌炎的临床、亚临床表现的一类特殊临床表型。CADM患者Jo-1抗体常呈阴性，肌炎轻微甚至无肌炎表现，而以弥漫性ILD为突出表现，病情进展迅速，可呈进行性的呼吸衰竭，对激素和细胞毒性药物治疗反应不佳，预后很差[2]。

皮肌炎相关性肺间质疾病具有不同的临床表现，因此通常分为三个类型：①急性或亚急性型：患者表现为急性进展性的呼吸困难，往往在确认1个月（急性）或2~3月（亚急性）内出现呼吸困难和低氧血症，并呈进行性加重，甚至需要插管治疗；②缓慢进展型：表现为缓慢进展的呼吸困难；③无症状型：患者肺功能检测或胸部影像学资料提示有肺间质病变，但缺乏明显的临床表现和症状[3]。皮肌炎合并ILD的临床表现各异，肌炎、皮肤改变和肺部病变可相继出现，也可同时出现。其中呼吸系统的临床表现缺乏特异性，主要为呼吸困难、干咳（部分可有咳痰）、发热，易与肺部感染或肺结核混淆。皮肌炎肺部病变的影像学诊断最有效的手段是高分辨CT检查，表现为：以肺野外带和下肺野基底部为主的弥漫性线网状阴影；肺野密度普遍增高，呈磨玻璃样改变；以中下肺野为主的弥漫性小结节状影，可和线网状阴影同时存在。

抗MDA5抗体是新近发现的一种特殊类型的皮肌炎，尤其是与CADM高度相关的抗体，与急性进展性肺间质病变有密切联系。抗MDA5抗体阳性患者发生急性进展性肺间质病变的可能性较阴性患者更大，并可能与患者预后不良相关。此外，抗MDA5抗体浓度会随着病情变化而出现改变，对提示预后有一定的指导意义[4-6]。

皮肌炎尚无标准的治疗方案，首选糖皮质激素。用量多少决定于病情的严重程度。成人一般起始量为泼尼松1~1.5mg/(kg·d)，当临床症状改善和血清肌酶下降近正常时，可逐渐减量。激素的维持量约5~15mg/d，常需数月至数年。病情危重如急性进展型肺间质病变出现呼吸衰竭时可考虑激素冲击治疗，剂量常为~0mg/d，连用3~5天。对于激素治疗效果不佳者应尽早使用其他免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢菌素A等，以防出现不可逆的肺部损伤而影响预后[1]。目前已有文献报道免疫球蛋白、利妥昔单抗等方法用于治疗皮肌炎，均有较好的疗效[7,8]。值得注意的是，在确诊后应尽快开始上述治疗，早期治疗可促进炎症吸收，延缓肺部病变进一步发展。若迟迟不能建立正确的诊断，激素及环磷酰胺疗程不足，则效果较差。

本病例特点表现为，患者以气促、进行性呼吸困难、顽固性低氧血症为主要表现，肺部影像学有明确的间质改变，几天内肺部病灶增加，追问病史发现病初出现皮肤改变，有明确的肌肉疼痛，发热、雷诺现象等表现，结合血清学及抗体谱检查，方考虑诊断皮肌炎伴皮肌炎相关性ILD。且该患者肺间质性病变进展迅速，短期内出现低氧血症、呼吸窘迫，直至死亡，符合皮肌炎相关ILD急性加重的改变。皮肌炎抗体谱提示抗MDA5抗体阳性，与文献所报道的抗MDA5抗体阳性患者急性进展性肺间质病变发生率高是一致的[4]。值得注意的是，以往对于ILD急性加重多局限于特发性肺间质纤维化(idiopathicpulmonaryfibrosis,IPF)急性加重的认识，而近年来人们已意识到各类间质性肺疾病均有急性加重的可能性，尤其是结缔组织疾病相关性间质性肺疾病的急性加重病例并不少见。

通过对本例患者诊断过程的回顾与分析，我们认识到，合并ILD的皮肌炎，尤其是合并急性进展型ILD的皮肌炎可迅速出现呼吸衰竭，病死率高，早期诊断与治疗显得尤为重要。在临床工作中，特别是以肺部症状为首要或主要表现的患者，临床医师需仔细追问病史，综合分析患者的临床表现与实验室检查情况，以免延误诊断与治疗。

参考文献

[1]陈灏珠，林果为.实用内科学（第14版）[M].北京：人民卫生出版社，：-.[2]ParronchiP,RadiceA,PaltererB,etal.MDA5-positivedermatomyositis:anun