肾虚不可失铁血

一、肾性贫血为什么会需要补铁？

1.CKD患者缺铁：

1）CKD患者伴有纳差可能导致铁吸收障碍；

2）一些药物会抑制铁的吸收如胃酸抑制剂，磷结合剂；

3）CKD患者亦存在铁丢失：血透患者因为血液会在透析器中残留而造成反复的丢失，每年约1-2g。一些患者反复接受手术，如血管通路手术也会导致铁丢失。

4）消化道出血也是常见的原因。

2.补铁提高CKD患者血红蛋白浓度：

尽管大部分CKD患者血清铁蛋白(SF)μg/l并且骨髓铁储备正常，但补铁能可观地提高血色素水平。

3.铁促进CKD患者对促红素的反应：

铁缺乏是CKD患者对红细胞生成刺激剂(ESA)治疗反应低的最常见原因。因此肾性贫血患者补铁不仅能有效改善贫血，还能减少ESA的使用。

二、对CKD患者贫血的评估和监测

1.KDIGO指南推荐评估贫血的实验室指标［1］：

(1)全血细胞计数：判断贫血以及贫血的严重程度。当出现三系减低或大细胞性贫血等不符合肾性贫血表现时，需进一步排查其他病因。

(2)网织红细胞计数:反映了红细胞生成及增生的活性。

(3)铁储备和铁利用指标：血清铁蛋白水平(SF)和转铁蛋白饱和度(TSAT)。

(4)血清维生素B12和叶酸水平。

2.CKD患者铁状态的评估：

(1)绝对缺铁：TSAT20%，非透析和腹膜透析患者SFμg/l，血透患者SFμg/l；

(2)功能缺铁：Hbg/l，μg/l(非血透)或μg/l(血透)SFμg/l；

(3)补铁治疗后SF及TSAT可上升，但需警惕铁过载；若二者持续下降，提示失血；若SF升高而TSAT及Hb降低则需注意炎症的存在；

(4)在炎症状态下，铁蛋白水平不能表示患者的铁储备以及对补铁治疗的反应。

3.铁状态的监测频率：

(1)每3月至少监测铁状态1次；

(2)以下情况需要增加监测频率：开始ESA治疗或调整ESA剂量；有出血存在；监测静脉补铁疗效；出现导致铁状态改变的情况。

三、铁剂治疗指征［2］

1.SF及TSAT处于绝对铁缺乏；

2.TSAT30%，SF在-μg/l，血红蛋白有望升高，ESA用量有望降低；

3.SFμg/l，高剂量ESA仍然不能改善贫血，同时已排除急性期炎症等情况。

表1.目前不同指南对CKD患者铁剂治疗的推荐比较

KDOQI［3］

当TSAT≤30%时，即使Fμg/l也推荐补铁治疗

KDIGO［1］

TSAT≤30%且F≤μg/ml

ERBP［4］

无ESA：无血透：Fμg/l,TSAT25%;

血透：Fμg/l，TSAT25%

伴ESA：TSAT30%，Fμg/l

CSN［5］

无血透：Fμg/L,TSAT20%

血透：Fμg/L,TSAT20%

F:Ferritin;ESA:Erythropoiesis-stimulatingagents;TSAT:Transferrinsaturation

四、铁剂的用法

1.口服补铁：

(1)适用：CSN指南推荐无ESA治疗的非血透患者，ESA治疗的非血透患者以及血透患者在知情(口服和静脉补铁的效率和副作用)后依然要求口服补铁［6］。

(2)用法：剂量为基础铁mg/d，更低的剂量对患者而言也可能更易耐受并且有效果。口服铁剂有多种选择，与硫酸亚铁相比并未发现其他铁剂更有效或副作用更小，因此选择口感较好、患者耐受的铁剂即可。

2.静脉补铁：

(1)适用：血透患者；CKD非血透患者：①口服铁剂1-3月后效果不佳；②口服铁剂不耐受；③SF≤μg/l，TSAT≤30%；④严重铁缺乏及贫血患者；⑤在使用ESA治疗［6］。

(2)用法：①一个疗程为0mg，若铁状态未达标并且Hb上升不明显可再重复一次。静脉补铁可分为大剂量(mg+)低频，以及小剂量(-mg)高频给药，前者对提高Hb较后者及口服更为显著［6］。②对维持静脉补铁：铁状态达标后mg每月1-2次［2］。

(3)注意事项：①急性反应：如低血压、胸痛、过敏等；②防止铁过载：静脉补铁1月内累计不高于0mg［1］，另有一项回顾性研究多因素分析认为维持性静脉补铁的血透患者，相比每月大于mg，剂量小于者与更高的生存率相关［7］。

(4)绝对禁忌：有全身活动性感染；相对禁忌：SFμg/l或TSAT30%的患者(当高剂量ESAs仍不能改善贫血，且排除急性期炎症，可试用)。

五、目标

肾性贫血患者主要药物治疗包括补铁、ESA治疗、B族维生素(VitB12、VitB6和叶酸)。以网织红细胞血红蛋白含量作为血透患者的铁状态评价指标，目标值为29pg/cell［2］。对CKD患者目标HbKDIGO指南推荐为-g/l，不同指南对上限有所出入。目前尚无临床试验证明Hb-对患者长期预后造成不良影响，但ESARCTs对照组患者Hb上限为g/l。不过众口一词的是Hb不能高于g/l，多项研究认为当Hbg/l会增加CKD患者中风、高血压及血透患者血管通路血栓形成的风险。

临床治疗的最终目标都是为了改善患者的预后。补铁治疗能够提高对ESA的敏感性，减少ESA的使用剂量，显著升高血色素，改善心功能。于此同时也要防止铁负荷过重而适得其反，造成组织铁沉积，加重氧化应激及组织损伤，增加感染风险及心血管事件等影响预后［8］。

(本内容由常德飞鱼提供)

参考文献

[1]KidneyDisease:ImprovingGlobalOut







































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