论著不同血红蛋白浓度对急性肺栓塞近期
2017-9-7 来源：不详 浏览次数：次
本文刊于：岭南心血管病杂志，,23(02):-
作者：吕静，魏庆民，吕兰芳，李怡霖，庄红燕
摘要
目的
评价不同血红蛋白浓度对急性肺栓塞近期患者预后的影响。
方法
选取急性肺动脉栓塞的患者例进行回顾性分析，分为轻、中、重度贫血组3组共52例，非贫血组例。比较4组患者发病因素差异及出现呼吸衰竭、右心衰竭、休克及30d内死亡等不良事件发生率的差异。
结果
非贫血组与轻、中、重度贫血组患者的既往心、脑、肾、免疫系统等疾病病史、年龄、性别等基础资料分布均衡，差异无统计学意义（P＞0.05）。4组肺泡动脉氧分压差[alveolar-arterialoxygenpartialpressuredifference,P(A-a)O2]、动脉血氧分压（partialpressureofoxygen，PaO2）、动脉血二氧化碳分压（partialpressureofcarbondioxide，PaCO2、氨基末端脑钠肽前体（N-terminalpro-brainnatriureticpeptide,NT-proBNP）、肌钙蛋白I（troponinI，TNI）、心型脂肪酸结合蛋白（heart-typefattyacid-bindingprotein，H-FABP）指标比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。4组患者随着血红蛋白浓度降低，其PaO2、PaCO2呈逐渐降低趋势，P（A-a）O2、NT-proBNP、TNI、H-FABP呈逐渐升高趋势。非贫血组与轻、中、重度贫血组中呼吸衰竭、右心衰竭、休克及30d内死亡发生率比较，差异均存在统计学意义（P＜0.05），且呈逐渐上升趋势。
结论
血红蛋白浓度对于急性肺动脉栓塞患者判断近期预后有相应的临床应用价值，并且随着血红蛋白浓度的降低，临床不良事件发生率呈升高趋势，其低于正常常提示预后不良，是急性肺动脉栓塞患者近期病死率的危险因素。
肺动脉血栓栓塞症（肺栓塞）发病率位居第三位[1]，仅次于急性冠脉综合征及脑卒中，病死率仅次于肿瘤和急性心肌梗死。肺栓塞的病因复杂，病情危重，其临床表现常不典型，存在较高的误诊率和漏诊率[2]。年龄超过40岁的患者发生肺栓塞风险较高，其风险每10年提高近1倍，预计未来越来越多的患者将被诊断出和死于肺栓塞[3]。多项研究表明，肺栓塞人群合并贫血的患病率高于普通人群。一方面，不同血红蛋白浓度可能伴发有各种程度的肺栓塞；另一方面，肺栓塞患者中出现贫血使其风险增加，而贫血又能放大肺栓塞患者已存在的心脑血管事件风险。因此，在肺栓塞人群中监测血红蛋白浓度是非常必要，开展前瞻性观察性研究和不同方案的干预性研究，以提高我国肺栓塞及贫血共患情况的早期诊治水平。
1资料和方法
1.1一般资料
选择年8月至4年2医院住院的急性肺栓塞患者一共例，其中男92例，女例，年龄（53.15±11.54）岁。诊断标准：均经过64排肺动脉螺旋计算机断层扫描（CT）明确诊断。引起52例患者贫血原因：失血性贫血6例，营养不良性贫血（缺铁性贫血33例及巨幼细胞贫血11例），再生障碍性贫血2例。排除标准：（1）2周以内有输血病史患者；（2）严重的肝、肾功能不全，3个月内有血液透析病史患者；（3）存在慢性活动性出血病史患者；（4）全身免疫系统疾病、结缔组织疾病患者；（5）发生急性冠脉综合征及左心功能不全患者。4组患者在年龄、性别、既往冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、脑血管病、糖尿病病史等分布均衡，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1血红蛋白测定方法所选的患者于入院后2h内采用全自动血液细胞分析仪检测抗凝静脉血检测血红蛋白浓度；根据血红蛋白测定结果分为两组。非贫血组：男性血红蛋白浓度≥g/L，女性血红蛋白浓度≥g/L（n=）；贫血组：男性血红蛋白浓度g/L，女性性血红蛋白浓度g/L（n=52）。贫血组按血红蛋白浓度分轻、中、重度贫血组：血红蛋白浓度≥90g/L为轻度贫血组（n=28），60g/L≤血红蛋白浓度90g/L为中度贫血组（n=17），血红蛋白浓度60g/L为重度贫血组（n=7）。
1.2.2相关实验室检查入院后2h内所选的患者在非吸氧平静休息状态下，抽取桡动脉或股动脉血送化验室化验血气分析。同时采肘静脉或大隐静脉血化验氨基末端脑钠肽前体（N-terminalpro-brainnatriureticpeptide,NT-proBNP）、肌钙蛋白I（troponinI，TNI）、心型脂肪酸结合蛋白（heart-typefattyacid-bindingprotein，H-FABP）及D-二聚体送化验室检查。
1.3治疗
患者入院后均给予监护室心电、血压、血氧饱和度监护、吸氧及抗凝等治疗。抗凝治疗策略：低分子肝素0.4~0.6mL每12h一次皮下注射7d，第4天加用华法林3mg/d口服。根据国际标准化比值（INR）调整华法林用量，保持国际标准化比值在2~3之间。有41例患者给予尿激酶万U静脉溶栓治疗，轻度贫血组6例（21.4%），中度贫血组3例（17.6%），重度贫血组1例（14.3%），非贫血组31例（20.4%），差异均不存在统计学意义（P＞0.05）。有24例患者植入下腔静脉滤器。
1.4观察指标
（1）观察患者血气分析、NT-proBNP、TNI、D-二聚体及H-FABP结果，比较出现不良事件发生率的差异。（2）存在以下任何一项即认为出现临床不良事件：呼吸衰竭、右心衰竭、休克及30d内死亡。
1.5统计学分析
应用SPSS19.0统计软件进行分析。应用（均数±标准差）表示计量资料，应用方差分析和非参数检验进行统计学分析；应用百分率表示计数资料，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.14组动脉血气分析和各项观察指标比较
非贫血组与轻、中、重度贫血组患者间动脉血氧分压（partialpressureofoxygen，PaO2）、动脉血二氧化碳分压（partialpressureofcarbondioxide，PaCO2）水平呈逐渐降低趋势，组间比较差异有统计学意义（P0.05）；肺泡动脉氧分压差[alveolar-arterialoxygenpartialpressuredifference,P(A-a)O2]、NT-proBNP、TNI、H-FABP水平呈逐渐升高趋势，组间比较差异有统计学意义（P0.05），相见表1。4组间D-二聚体浓度差异比较，差异无统计学意义，见表1。
2.24组近期预后比较
近期预后情况在非贫血组与轻、中、重度贫血组右心衰竭、呼吸衰竭、休克及30d内死亡发生率比较，差异均存在统计学意义（P＜0.05），见表2。随着贫血程度的加重，患者右心衰竭、呼吸衰竭、休克及30d内死亡等临床不良事件发生率呈明显上升趋势。
3讨论
急性肺栓塞的临床表现多种多样，从轻微的呼吸困难到持续的低血压、休克，随年龄增加，肺栓塞的发病率和病死率均明显增加[4]。贫血可以定义为一种不能对组织器官充分供氧的病理状态。当红细胞比容和血红蛋白浓度降低时，进一步减少了肺栓塞患者缺血或梗死肺组织的氧供，导致梗死面积增加，呼吸困难加重，使肺动脉栓塞患者的病情恶化。血红蛋白浓度决定肺部有效气体交换的水平[5]。鉴于血红蛋白浓度上述作用，可以认为在急性肺栓塞并发贫血患者中，提高其血红蛋白浓度能够改善机体的气体交换及提高患者的活动耐量，对于改善急性肺栓塞患者预后有重要意义。血红蛋白浓度检测是目前临床上一种技术较成熟，应用较广泛的检验指标，应用此项指标初步评估急性肺栓塞预后切实可行，同时血红蛋白有较长的半衰期，能够较好地反映应急性肺栓塞患者近期营养摄入情况，从而预测预后。
国外已有多项研究证实贫血对肺栓塞近期预后具有显著影响，在DonzéJ等[6]研究评估来自美国例初步诊断肺栓塞的患者，使用随机截距Logistic回归分析贫血和30d病死率之间的关系，使用时间离散Logistic风险模型评估贫血和住院时间之间的关系，调整患者的（年龄、性别、种族、保险型、临床和实验室变量）和医院（区、大小、教学地位）的因素，证实贫血在肺栓塞患者中很常见，存在于38.7%的入院患者，是一项与肺栓塞患者短期死亡率和延长住院时间相关的独立危险因素。Jiménez等[7]研究分析了例急性肺栓塞患者，依据血红蛋白浓度分为4组：血红蛋白浓度＜11.7g/dL；血红蛋白浓度11.7～12.9g/dL；血红蛋白浓度13.0~14.1g/dL；血红蛋白浓度＞14.1g/L，与较高的血红蛋白浓度相比，低血红蛋白浓度与近期出现出血、血流动力不稳定和肌酐增高具有明显的相关性。在多变量分析中，调整已知的肺栓塞的预后因素，低血红蛋白浓度已被证明是一个独立预测病死率的危险因子。
本研究显示，不能忽视血红蛋白浓度对急性肺栓塞患者近期预后的影响。因为血红蛋白浓度的降低可能导致急性肺栓塞患者胸闷、气短加重、活动耐量减低，提示病死率增加及预后不佳。既往有关贫血对合并急性冠脉综合征、急性冠脉综合征介入治疗、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、急性肺栓塞、肾功能不全、缺血性脑卒中、蛛网膜下腔出血、肿瘤等疾病预后有不良影响的大量研究[8-13]已被大家所公认,与我们的研究结果相符。在不同血红蛋白浓度对急性肺栓塞患者近期预后影响的研究中，将急性肺栓塞患者分为轻、中、重度贫血组和非贫血组。本研究结果显示，急性肺栓塞患者伴随不同程度贫血，其NT-proBNP、TNI、H-FABP、P(A-a)O2的水平升高和PaO2、PaCO2的水平降低与血红蛋白浓度呈现明显相关性。随访期间，并发贫血患者，尤其是中、重度贫血组患者出现临床不良事件明显高于非贫血组患者，且贫血程度越严重，发生各种临床不良事件可能性越高。提示急性肺栓塞患者血红蛋白浓度低于正常者可能为一组高危人群，应给予高度的重视，并早期积极开展治疗。急性肺栓塞患者常伴有贫血，血红蛋白浓度的降低可影响急性肺栓塞患者呼吸衰竭、右心衰竭、休克及30d内死亡的发生率。
综上所述，本研究结果显示急性肺栓塞患者入院时血红蛋白浓度与其近期预后存在明显的相关性，血红蛋白浓度低于正常提示预后不良，并且血红蛋白浓度越低，预后越差。血红蛋白检测手段对于急性肺栓塞患者预后评价以及预后改善可起到一定作用。本实验存在的不足之处：（1）本研究不是多中心、大样本研究，例数较少；（2）血红蛋白易受多种混杂因素影响；（3）可能会出现无法覆盖部分大面积肺栓塞确诊前就已死亡的患者，漏诊部分无肺栓塞典型症状患者。
参考文献（略）
