病例报道应用血浆置换成功降低血浆游离
2017-8-16 来源：不详 浏览次数：次应用血浆置换成功降低血浆游离血红蛋白
医院胡飘萍乐爱平编译
背景血管内溶血释放的血红蛋白（Hgb）主要结合珠蛋白，其次是白蛋白结合，然后迅速被网状内皮系统清除。但当溶血速度超过Hgb的清除能力时，血浆游离Hgb会发生累积，血浆游离血红蛋白经肾小球滤过会导致急性肾损伤的发生，可能机制包括近端小管细胞毒性的自由基氧生成，管型形成导致肾小管阻塞性以及血浆游离血红蛋白一氧化氮清除导致血管收缩造成。溶血在没有诱发因素（如容量不足、缺血和少尿）的情况下并不会肾损伤。
除了治疗溶血导致的血红蛋白尿，急性肾损伤的管理一般包括维持体液和电解质平衡。鲜有案例研究报道使用治疗性血浆置换（TPE）降低血浆游离Hgb以预防或治疗急性肾损伤。本研究报道一例机械性血管内溶血导致肾功能恶化,使用TPE成功去除血浆游离Hgb，最终保持肾功能稳定的案例。
个例报道患者为44岁亚洲男性，二尖瓣关闭不全和缺血性心肌病史，冠状动脉旁路移植术后，双心室植入心律转复除颤器安置，因心源性休克从外院转入，进行心脏移植术后评估，病史还包括高血压、高脂血症、糖尿病和慢性肾功能不全。基础肌酐约1.5mg/dL（参考值:0.4-1.2mg/dL），MDRD公式计算得出肾小球滤过率（eGFR）47ml/min/1.73m2(参考值:60mL/min/1.73m2)。
入院期间，患者血小板进行性下降。患者因血小板减少和出血风险而未能行全人工心脏移植，后经皮穿刺植入左心室辅助装置(LVAD)，通过微型轴流泵把血液从左心室腔排至升主动脉。LVAD植入后，患者情况急剧恶化，肌酐升至3.2mg/dL,eGFR下降至21ml/min/1.73m2，并且需要持续的肾替代治疗(CRRT)。患者尿液变黑，血尿素氮肌酐比值9:1(参考值:10-15:1)，考虑急性肾前性肾损伤。
外周血涂片发现散在的红细胞碎片，总胆红素升高至5.2mg/dL（参考值:0.1–1.2mg/dL），乳酸脱氢酶升至U/L(参考值:U/L)，结合珠蛋白降至24mg/dL(参考值:36–mg/dL)，支持溶血诊断，为LVAD机械性破坏红细胞所致，考虑病人的肾功能急剧恶化是机械性血管外溶血导致的游离Hgb升高所致。
在移除LVAD之前，医生建议TPE降低外周血游离Hgb含量，患者总共接受3次TPE治疗，每次用患者血浆容量1倍量的血浆置换以维持患者的凝血功能和替换结合珠蛋白。
TPE治疗结果第1次TPE疗程后，患者去除了LVAD装置，血浆游离Hgb和肌酐水平随着TPE的进行显著下降，3个疗程后，由mg/dL(参考值:30mg/dL)降至13.6mg/dL，血液和尿液颜色逐渐清亮，见图1。TPEs治疗2周后，患者接受人工心脏，随访3个月，情况稳定，血小板计数正常，肾功能稳定，无需CRRT或血液透析治疗，等待原位心脏移植。
图1TPE后血浆游离血红蛋白和肌酐水平的变化
讨论TPE可用减少血管内大量溶血产生的游离Hgb，减少急性肾损伤。TPE管理血管内溶血的风险，治疗血管内溶血，如何逆转或防止急性肾损伤有待于进一步研究解释。
参考文献HayesC,ShafiH,MasonH,etal.Successfulreductionofplasmafree-hemoglobinusingtherapeuticplasmaexchange:Acasereport.TransfusionApheresisScience,,54(2):-.
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