20160101慢性肾脏病急性加重的
2017-6-5 来源：不详 浏览次数：次谢院生，陈香美.慢性肾脏病急性加重的诊治与预防［J/CD］.中华肾病研究电子杂志,，5(1)：1-4.
慢性肾脏病（CKD）是对健康产生影响的肾脏结构或功能异常3个月的总称。多数CKD缓慢进展，但在有效血容量不足、感染、使用肾毒性药物等危险因素影响下可急性加重。详细的病史、清楚的病程、规律的随访和肾脏的大小有利于鉴别诊断。积极治疗原发病、避免和纠正CKD进展的危险因素，预防和及时发现并积极清除CKD急性加重的危险因素，有助于肾功能保持稳定。
慢性肾脏病;急性肾损伤;危险因素;预防；治疗
一、慢性肾脏病及其急性加重的概念
年，美国肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）工作组提出了慢性肾脏病（CKD）的概念及分期。年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO)工作组将CKD的定义修改为：对健康产生影响的肾脏结构或功能异常3个月［1］，具体包括：（1）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常），可表现为以下任何一条：①白蛋白尿［尿白蛋白排泄率≥30mg/24h或尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g（≥3mg/mmol)］；②尿沉渣检查异常(如血尿、红细胞管型等)；③肾小管功能异常导致的电解质异常等；④肾脏病理检查异常；⑤影像学检查发现肾结构异常；⑥有肾移植病史。（2）肾小球滤过率(GFR)下降，GFR60ml/(min·1.73m2)3个月。新的CKD定义强调“对健康产生影响”，如小的单纯性肾囊肿不属于CKD。CKD不是一个诊断，新的CKD分类系统包括三方面：原发病、eGFR和尿白蛋白，正确描述如“糖尿病肾病（原发病），CKD4期［G4，eGFR15~29ml/(min·1.73m2)］，A3（尿白蛋白mg/g）”［2］。CKD具有患病率高、预后差、医疗费用大的特点，现已成为危害人类健康的重要疾病。CKD进一步发展可导致慢性肾衰竭（CRF），CRF并发症多，严重影响患者的生活质量和寿命。
在CKD的发生发展过程中，如出现急性加重的危险因素，可发生急性肾损伤（AKI）。所谓AKI是指［3］：（1）48h内血清肌酐（Scr）升高＞26.5μmol/L；（2）Scr升高超过基线的1.5倍（确认或推测7d内发生）；（3）尿量＜0.5ml/(kg·h)，且持续6h以上。由于AKI这一标准主要是医院内或ICU中的急性肾小管坏死(ATN)的研究资料所制定的，是否适用于其他病因所致的AKI还需要进一步研究。近年有学者认为住院期间Scr升高或降低50%也应考虑AKI［4］。最新的调查研究发现，肾内科住院期间发生的AKI，75%发生在CKD基础上，而且大多数没有被认识或及时诊断［4］。
CKD基础上的急性肾损伤(AKIonCKD或A／C)，是指患者在原有CKD的基础上由于各种原因导致的短期内肾小球滤过率迅速下降的一组临床综合征。有学者认为凡有CKD病史的患者，短期内肾功能较原基础水平下降50%，就可诊断A/C。A/C如果能及时发现并明确诊断，及时有效纠正急性加重的因素，肾损害可以好转甚至逆转，如本期的病例报告，系膜增殖性肾炎伴新月体形成及肾小管间质损害致急性肾损伤，血肌酐μmol/L,已进入透析,肾活检明确诊断后经糖皮质激素和免疫抑制剂治疗后，肾功能恢复，摆脱透析［5］。如果不能及时纠正则可能加速CKD的进展过程，甚至快速进展到不可逆的终末期肾病［6-7］。因此，早期正确诊断、积极有效治疗A／C非常重要。
二、慢性肾脏病急性加重的危险因素及其诊断
1.慢性肾脏病急性恶化的危险因素:（1）肾脏基础疾病的未控制和急性加重；（2）血容量不足（低血压、脱水、大出血或休克等）；（3）肾脏局部血供急剧减少；（4）各种感染；（5）使用肾毒性或过敏性药物（西药如氨基糖苷类抗生素、解热镇痛药、造影剂、高渗利尿剂、半合成青霉素等，中药如马兜铃、关木通、广防己、青木香等）；（6）严重高血压未能控制；（7）其他器官功能衰竭（如心力衰竭和严重心律失常、严重肝衰竭）；（8）尿路梗阻等。
对比剂（造影剂）所致的急性肾损伤(contrastinducedAKI,CIAKI)，是临床上常见的A／C，其定义为对比剂使用后48h内Scr较基础值上升≥25%，和/或绝对值≥0.5mg/dl（44.2μmol/L）。高龄、CKD和糖尿病是CIAKI主要的危险因素。文献报告，进行经皮冠脉介入术时，采用CIAKI发生的危险评分模型(评分系统)得到的CIAKI总发生率为13.1%（低评分≤5或高评分≥16时，CIAKI发生率分别为7.5%和57.3%）［8］；当危险评分增加时，CIAKI的发生率呈指数增长。
2.慢性肾脏病渐进性进展的危险因素:CKD进展的定义为GFR类别的下降（如从G2下降到G3a）或eGFR相比基线水平下降25%或以上。快速进展的定义为eGFR持续下降，速度超过每年下降5ml/(min·1.73m2)。CKD渐进性进展的危险因素包括：高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、贫血、老年、高脂血症、肥胖、营养不良、吸烟等。
3.慢性肾脏病急性恶化的诊断线索:CKD和AKI可以同时存在。充分应用所有可用的临床数据（实验室和影像学检查、病史和体格检查），可以获得准确的诊断以及对基线Scr值的精确估计。病史清楚和长期规律随访的患者，A／C的诊断不难。难的是病史不清楚以及没有规律随访的患者肾功能突然恶化，Scr突然升高，但肾病什么时候发生、什么时候加重都不清楚。
CKD或既往有血尿/蛋白尿等肾脏病史的患者有下列情况之一者需要考虑A／C：（1）肾功能指标很差（BUN、Scr很高），一般情况尚可（没有慢性病容）；（2）有肾血容量绝对或相对不足的病史或表现（低血压、腹泻、过度利尿、严重低蛋白血症合并腹水或胸水）；（3）手术或血管造影后；（4）各种感染后，尤其是用了可能有肾毒性的抗病毒或抗生素后的患者；（5）医院的中药“秘方”后；（6）恶性高血压未能有效控制；（7）突然少尿或无尿的患者；（8）氮质储留明显，但贫血不明显、没有低钙高磷和甲状旁腺激素（PTH）增高；（9）肾脏没有明显缩小。
CKD基础上的AKI，诊断上需要3方面的鉴别：第一、CKD的自然进展；第二、单纯的AKI；第三、单纯的CRF。详细询问病史很重要。其次是进行无创性诊断检查，包括血常规、血生化和肾脏影像学检查等。如肾脏B超或CT平扫发现，肾脏体积偏小或肾实质偏薄、结构不清晰,提示可能有CKD或CRF，反则可能是A/C；如果肾脏增大，提示AKI。肾皮质丧失被认为是CKD的特征，常作为CKD的特异性诊断标志，在一项名正常志愿者参与的研究中，中位肾脏B超长度为左侧11.2cm，右侧10.9cm［9］。对影像检查肾脏体积正常但仍不能诊断的患者,可做指甲肌酐或头发肌酐了解数月前Scr水平。在CKD基础上血清中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白增高，也是A／C的重要证据［10］。当临床诊断困难、没有肾活检禁忌证时,肾穿刺活检是诊断A/C的金标准。
4.慢性肾脏病急性恶化常见的病理类型:拟诊A/C的患者，通常肾活检的风险较大，应在条件许可且充分评估和准备应对风险的情况下慎重实施。如果有恶性高血压，一定要在血压控制平稳后才能实施肾活检。CKD急性恶化常见的病理类型：（1）急性间质性肾炎（药物过敏或中毒）；（2）急性肾小管坏死；（3）细胞新月体形成；（4）重症增殖性肾炎（毛细血管内增殖、系膜增殖或膜增殖）；（5）恶性高血压肾脏病理改变；（6）骨髓瘤肾病；（7）狼疮肾炎活动；（8）肾脏微血管病等。
三、慢性肾脏病急性加重的治疗
1.积极治疗原发病:包括各种原发性肾小球疾病、继发性肾小球疾病、肾小管间质疾病、肾血管疾病。有效治疗原发病，可阻抑或延缓CKD的进展。
2.避免和纠正慢性肾脏病进展的危险因素:（1）严格控制血压：若尿白蛋白≥30mg/24h，建议控制血压/80mmHg（1mmHg=0.kPa）。如果尿蛋白≥1g/24h，则目标血压应更低。年成人高血压管理指南（JNC8）提出≥60岁的老年人，血压应控制在/90mmHg以内；＜60岁的患者或合并糖尿病或CKD，血压应控制在/90mmHg以内［11］。合并肾脏病的高血压患者，降压药首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素受体阻滞剂（ARB），也可选用钙通道阻滞剂和噻嗪类利尿剂。但在应用时需注意：①单用ACEI或ARB降压不能达标时，可联合应用钙拮抗剂或其它降压药物，但一般情况下ACEI和ARB两者不宜联合使用；②对老年或肾衰竭患者，使用ACEI或ARB时，需密切观察Scr和血钾的变化；③Scrμmol/L（3mg/dl）时宜慎用ACEI和ARB；④使用ACEI或ARB2周内Scr上升30%～50%，宜停止使用ACEI或ARB，并积极寻找Scr上升的原因并及时纠正。（2）合理控制血糖：CKD患者糖化血红蛋白（HbA1c）的靶目标7%；但对于老年人、情绪抑郁或有低血糖倾向的患者，应适当放宽标准至HbA1c7%～8%［12］。（3）调节血脂：推荐采用他汀类药物及依折麦布降低低密度脂蛋白胆固醇、非诺贝特类药物降低甘油三酯水平。（4）降低蛋白尿：若尿白蛋白水平mg/24h时，无论是否合并糖尿病，均推荐采用ARB或ACEI药物降低尿蛋白。（5）饮食控制：①低盐饮食，CKD成人应每日钠摄入3g（相当于盐5g）。②低蛋白饮食，CKD患者蛋白摄入量一般控制在0.6～0.8g/(kg·d)，热卡摄入量一般为.6~.5kJ［30~35kcal/(kg·d)］，同时可适量补充必需氨基酸或α酮酸。③低磷饮食，摄入量一般应～mg/d；对严重高磷血症患者，还应同时给予磷结合剂。④肾功能不全和尿量少的患者，提倡低钾饮食。（6）改善生活方式，如戒烟、控制体重、有氧运动等。
3.防治并发症:（1）纠正酸中毒：①阴离子间隙正常的代谢性酸中毒（简称代酸），需要补充碳酸氢钠，使血pH恢复正常。②阴离子间隙明显增高的代酸，需排除乳酸酸中毒和酮症酸中毒，首先宜积极治疗原发病。③代酸合并低钙血症的患者，要及时补充钙以免游离钙向结合钙转移诱发低钙性抽搐。（2）纠正贫血：肾衰竭伴有贫血的患者可用重组人促红细胞生成素治疗，并及时补充铁剂，维持血红蛋白在～g/L。（3）纠正矿物质和骨代谢异常：早期可限制磷摄入；中期应用骨化三醇或帕立骨化醇等活性维生素D制剂及磷结合剂；晚期，应加用钙敏感受体激动剂，必要者可考虑甲状旁腺切除，维持iPTHng/L、血钙2.1～2.37mmol/L、血磷1.13～1.77mmol/L。(4)防治心血管疾病:及时处理各种心血管疾病的危险因素，具体包括降压、调脂、纠正贫血、抗炎、改善钙磷代谢、抗血小板等治疗。(5)防治水电解质代谢紊乱:限制钠摄入,防治水钠潴留；严重水肿患者，可适当应用托拉塞米等袢利尿剂；一旦出现高钾血症，宜根据情况，用氯化钙或葡萄糖酸钙拮抗钾的毒性，用碳酸氢钠等碱性药物或葡萄糖促进钾的转移，用降血钾树脂或排钾利尿药促进钾的排泄，如药物治疗无效，及时进行血液净化治疗纠正高钾血症。
四、慢性肾脏病急性加重的预防
1.避免和去除CKD的急性加重因素：（1）保持足够的血容量及肾脏供血，保持尿量在ml/d左右；（2）避免使用肾毒性药物；（3）预防和积极有效控制各种感染；（4）积极有效控制原发病、避免疾病复发和突然加重；（5）保持血流动力学稳定，避免出入量和血压大起大落；（6）保持尿路通畅等。
2.有效控制CKD渐进性进展的危险因素：（1）养成良好的生活习惯：戒烟、限酒、低盐饮食、适量饮水，保持大便通畅，适当地有氧运动；（2）将体重、血压、尿蛋白、血色素、血电解质、血糖、血脂、血清白蛋白和总蛋白、Scr、iPTH等生物学指标控制在理想水平。
3.对比剂肾病的防治：（1）停用同时使用的肾毒性药物，尤其是非甾体类抗炎药、氨基糖甙类、二性霉素B、大剂量的甘露醇和呋塞米等袢利尿剂以及抗病毒药（如：无环鸟苷、膦甲酸钠）。（2）对CIAKI的高危患者，应尽可能使用最低剂量的等渗或低渗含碘对比剂，不应用高渗含碘对比剂。（3）在CIAKI的高危患者给予静脉扩容治疗，可以应用等渗氯化钠或碳酸氢钠溶液，同时可联合口服抗氧化剂N乙酰半胱氨酸。（4）当出现威胁生命的容量、电解质、酸碱平衡紊乱时，紧急开始肾脏替代治疗。不推荐对CIAKI高危的患者采用预防性血液透析或血液滤过的方式清除对比剂。
4.对于发生在CKD基础上的AKI病人，应该开展出院后的长期随访研究，更好地了解其临床结局。
五、小结
在CKD的发展过程中，如出现急性加重的危险因素，可发生AKI。如果能及时发现急性加重的因素，及时有效纠正，肾损害可以好转甚至逆转；如果不能及时纠正则可能加速CKD的进展过程。因此，早期正确诊断、积极有效治疗非常重要。学习和掌握CKD急性加重的概论、危险因素、诊断与鉴别诊断、治疗和预防等有关知识，有利于明确诊断、指导治疗。
参考文献（略）
谢院生，陈香美.慢性肾脏病急性加重的诊治与预防［J/CD］.中华肾病研究电子杂志,，5(1)：1-4.
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