病例分享多支弥漫性病变多次PCI术后强

多支弥漫性病变多次PCI术后强化抗血小板治疗1例重庆医医院心内科赵刚

　　重庆医医院心内科主任，重庆市老年学学会心脑血管专委会委员。年硕士毕业后，在医院心内科，担任主治医师、讲师。年获得第三军医大学博士学位。熟练掌握心血管内科常见病、多发病、疑难病及急危重症的诊断治疗。长期从事心血管病介入治疗，熟练掌握经皮冠状动脉介入治疗、永久性人工心脏起搏器植入术、心律失常射频消融术、先天性心脏病封堵术。每年独立完成介入手术台。主持卫生部行业专项支撑子课题1项。在SCI收录国际专业期刊上发表论文4篇。主编专著一部，副主编专著一部。

病例资料

　　基本资料：患者，男性，43岁。

　　现病史：患者于5年前活动后出现胸闷、胸痛，休息可缓解。1天前患者于休息时突发胸闷、胸痛、心前区压榨感，症状持续不缓解，医院查肌钙蛋白I正常，心电图提示“窦性心动过缓、ST-T改变”。以“劳力性胸闷、胸痛5年，加重1天”于-02-15入院。

　　既往史：“高脂血症”病史3年、否认“高血压、糖尿病”病史。

　　个人史：吸烟：20余年20支／日。饮酒：20余年1-2两白酒／日。

　　家族史：父亲患有“冠心病、糖尿病”、母亲患有“高血压”。

第一次入院检查

　　入院检查：T36.5°CR20次／分P65次／分BP/76mmHg。身高cm体重90KgBMI26.9。双肺未闻及干湿性罗音。心界不大，心率65次／分，律齐，P2＜A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。

　　心电图：窦性心动过缓ST段改变。

　　心脏超声：（1）心脏各腔室大小正常；（2）三尖瓣局限性反流；（3）心功能检测正常。

　　腹部彩超：（1）脂肪肝；（2）左肾囊肿；（3）胆、胰、脾、右肾二维及彩色多普勒超声未见异常。

　　胸片：双肺未见实质性病变。

　　生化检查：CK-MB（23.70Hng/ml）；MYO（20.00,N,ng/ml）；TNT-I（1.01，H，ng/ml）（-02-15）BNP（.80，pg/ml）；血常规：白细胞10.74×/L血红蛋白.00g/L红细胞4.10×/L血小板.00血脂：TC5.30、TG3.62↑、LDL3.54↑、HDL0.88↓脂蛋白（a）↑，载脂蛋白A11.07↓血糖：4.9mmol/L。

　　初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病1.1急性非ST段抬高型心肌梗死1.2心功能Ⅰ级（Killip分级）。2.高脂血症。

　　评分：1.GRACE评分：80分低危；2.CRUSADE评分：1分出血风险3.1%。

第一次入院治疗

　　药物治疗：单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mgqd。阿司匹林mgqd。氢氯吡格雷75mgqd。培哚普利4mgqd。低分子肝素钙针0.4mliHbid。瑞舒伐他汀钙片10mgqn。 　　选择性冠脉造影：经右桡动脉冠脉造影，前降支近中段轻度狭窄，回旋支近段重度狭窄；可见向右冠逆灌血流。右冠近段完全闭塞。

　　第一次PCI过程：SAL0.75指引导管，pilot50导引钢丝通过闭塞病变送至右冠远端，2.5×20mm球囊送至闭塞段8atm扩张后，先后在右冠中段、近段衔接植入两枚4.0×24mm支架，造影TIMI血流3级。右冠后三叉前中度狭窄。换JL3.5指引导管送至左冠口，BMW导引钢丝送至旋支远端。2.5×15mm球囊扩张后，在回旋支近段植入一枚3.5×15mm支架。

第二次入院治疗

　　主诉：-12-18（10个月后）6天前患者再发胸闷、胸痛症状，持续3-5分钟、平静休息后缓解。 　　入院检查：T36.2°CR18次／分P87次／分BP/80mmHg，双肺未闻及干湿性罗音。心界不大，心率87次／分，律齐，P2＜A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。 　　辅助检查：1.心电图：正常心电图；2.心脏超声：（1）心脏各腔室大小正常；（2）二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣轻度反流；（3）左室舒张期期顺应性降低；3.腹部彩超：（1）脂肪肝；（2）胆囊壁胆固醇结晶；（3）左肾囊肿；（4）胰、脾、右肾二维及彩色多普勒超声未见异常；4.胸片：双肺未见实质性病变。5.生化检查：TNT-I（0.04，N，ng/ml）（-12-18）。血常规：白细胞6.45×/L血红蛋白.00g/L红细胞4.47×/L血小板.00血脂：TC4.47、TG4.39↑、LDL2.96、HDL0.93mmol/L脂蛋白（a）↑，载脂蛋白A11.24血糖：5.5mmol/L。 　　初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病1.1不稳定型心绞痛1.2心功能Ⅱ级(NYHA分级）；2.PCI术后；3.高脂血症 　　评分：1.GRACE评分：72分低危；2.CRUSADE评分：10分出血风险3.1%。 　　药物治疗：单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mgqd；阿司匹林mgqd；氢氯吡格雷75mgqd；美托洛尔缓释片95mgqd；培哚普利mgqd；依诺肝素钠40mgiHbid；瑞舒伐他汀钙片20mgqd。 　　选择性冠状动脉造影：经右桡动脉冠脉造影，前降支近中段轻度狭窄，回旋支支架无狭窄，回旋支中段重度狭窄。右冠支架内无狭窄，后三叉前中度狭窄。

　　PCI过程：JL3.5指引导管送至左冠口，BMW导引钢丝送至旋支远端，2.5×15mm球囊扩张后，在回旋支近段植入一枚3.0×24mm支架。

　　术后药物治疗：单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mgqd；阿司匹林mgqd；氢氯吡格雷75mgqd；美托洛尔缓释片95mgqd；培哚普利4mgqd；曲美他嗪20mgtid；瑞舒伐他汀钙片20mgqd。

第三次入院治疗

　　患者主诉：-01-07（20天后）1天前患者休息时再发胸闷、胸痛持续不能缓解，伴大汗、呕吐。医院查心梗标志物升高，遂转入我院进一步治疗。 　　入院检查：T36.2°CR18次／分P65次／分BP/72mmHg。双肺未闻及干湿性罗音。心界不大，心率65次／分，律齐，P2＜A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。 　　辅助检查：1.心电图：窦性心动过缓，Ⅲ、aVF导联呈QS型；2.心脏超声：（1）心脏各腔室大小正常；（2）二尖瓣、三尖瓣局限性反流；（3）心功能检测正常。3.胸片：双肺未见实质性病变。4.生化检查：CK-MB（38.40Hng/ml）；MYO（82.80,N,ng/ml）；TNT-I（14.30，H，ng/ml）（-01-07）BNP（.00，pg/m）血常规：白细胞13.91×/L血红蛋白.00g/L红细胞4.14×/L血小板.00血脂：TC5.30、TG2.39↑、LDL2.18、HDL0.82↓脂蛋白（a）↑，载脂蛋白A11.02↓。 　　初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病1.1急性非ST段抬高型心肌梗死1.2心功能I级（Killp分级）；2.PCI术后；3.高脂血症。 　　评分：1.GRACE评分：86分低危；2.CRUSADE评分：7分出血风险3.1%。 　　药物治疗：阿司匹林mgqd；瑞舒伐他汀钙片20mgqd；美托洛尔缓释片95mgqd；培哚普利4mgqd；依诺肝素钠40mgiHbid；氢氯吡格雷75mgqd。 　　选择性冠状动脉造影：经右桡动脉冠脉造影，前降支近中段轻度狭窄，回旋支支架内无狭窄；可见右冠远端逆灌血流。右冠后三叉前次全闭塞。

　　治疗方案：立即给予替格瑞洛mg口服，追加肝素后，行PCI术。 　　PCI过程：JR4.0指引导管，whisper导引钢丝送至后降支。2.5×15mm球囊8atm扩张后。在后三叉前精度定位植入一枚2.75×12mm支架。

　　药物治疗：阿司匹林mgqd，瑞舒伐他汀钙片20mgqd，美托洛尔缓释片47.5mgqd，培哚普利4mgqd，依诺肝素钠40mgiHbid，替格瑞洛90mgbid（1.10启用）。 　　调整治疗方案：1.停氯吡格雷，应用替格瑞洛90mgBid；2.瑞舒伐他汀钙继续20mg。

　　随访LDL-C：随访期间密切观察患者LDL-C值达标情况。年2月18日LDL-C为1.43mmol/L，年6月13日LDL-C为3.02mmol/L，加强调脂治疗后年7月24日LDL-C为1.21mmol/L，年8月15日LDL-C为1.48mmol/L，年9月11日恢复至正常范围，LDL-C为1.72mmol/L，年1月7日随访LDL-C为1.63mmol/L。 　　随访CT：年12月18日随访CT检查显示：1.左右冠状动脉支架置入术后改变；2.右冠状动脉、左冠状动脉前降支近段及回旋支近段混合斑形成并官腔轻度狭窄。 　　术后一年随访：1.口服替格瑞洛等药物治疗一年，无胸闷、胸痛症状；2.每天游泳0米，体重减轻10kg；3.LDL-C1.4mmol/L，瑞舒伐他汀钙5mg继续口服。

病例总结

　　治疗体会及用药心得：该病例为多支弥漫性病变，合并既往心梗史及PCI史。曾经三次经历PCI手术，第二次手术距离第一次手术间隔10个月，第三次手术距离第二次手术间隔10天，在应用阿司匹林和氯吡格雷双抗的情况下，发生心肌梗死！第三次手术后通过强化抗血小板治疗、强化调脂治疗和生活方式改善，情况稳定，术后随访一年未发生心血管事件。该病人之所以能够获得好转，完全来源于生活方式的改善（每天游泳0米，减重10kg）及更强的抗血小板治疗，病人已经使用倍林达一年，但残留风险仍然较高。PCI术一年后的抗栓治疗策略，是应该单抗应用阿司匹林还是倍林达，或继续使用双抗值得深思。因此，我们期待年ACC即将公布的最新研究PEGASUS试验，来进一步解读和指导临床上PCI术一年后DAPT策略。