肾性贫血的红细胞生成刺激剂ESAs治

1治疗前准备

(1)接受ESAs治疗前，应权衡因减少输血和缓解贫血相关症状带来的利与弊。

(2)接受ESAs治疗前，应处理好各种导致贫血的可逆性因素(包括铁缺乏和炎症状态等)。

(3)对于CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用ESAs治疗时应提高警惕，尤其是以治愈为目的的活动性恶性肿瘤患者及既往有卒中史的患者。

2治疗时机

(1)血红蛋白g／L的非透析成人CKD患者，根据血红蛋白水平下降程度、前期铁剂治疗反应、输血风险、ESAs治疗风险及是否存在贫血相关症状，个体化权衡和决策是否应用ESAs。

(2)由于成人透析患者血红蛋白下降速度比非透析患者快，建议血红蛋白g／L时即开始ESAs治疗。

(3)血红蛋白g／L的部分肾性贫血患者可以个体化使用ESAs治疗以改善部分患者的生活质量。

3治疗靶目标

(1)血红蛋白≥g／L，但不推荐g／L以上；

(2)依据患者年龄、透析方式、透析时间、ESAs治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整。

4ESAs初始剂量及用量调整

(1)推荐根据患者的血红蛋白水平、体质量、临床情况、ESAs类型以及给药途径决定ESAs初始用药剂量。对于CKD透析和非透析患者，重组人促红细胞生成素的初始剂量建议为50—IU／kg每周3次或00IU每周1次，皮下或静脉给药。

(2)初始ESAs治疗的目标是血红蛋白每月增加10～20g／L，应避免1个月内血红蛋白增幅超过20g／L。

(3)ESAs初始治疗期间应每月至少监测血红蛋白水平1次；维持治疗期问，CKD非透析患者每3个月至少监测血红蛋白1次，CKD5期透析患者每月至少监测血红蛋白1次。

(4)应根据患者的血红蛋白水平、血红蛋白变化速度、目前ESAs的使用剂量以及临床情况等多种因素调整ESAs剂量。

推荐在ESAs治疗1个月后再调整剂量。如血红蛋白升高未达目标值，可将促红细胞生成素的剂量增加，每次20IU／kg，每周3次；或00IU，每2周3次。

血红蛋白升高且接近g／L时，应将剂量降低约25％。如血红蛋白持续升高，应暂停给药直到血红蛋白开始下降，然后将剂量降低约25％后重新开始给药，或者在考虑停止给药前，于更短的时间间隔(例如每周1次)内再次重复检测血红蛋白，对血红蛋白的进一步升高进行评估，尤其是网织红细胞计数及其变化方向。

如果在任意2周内血红蛋白水平升高超过10g／L，应将剂量降低约25％。需要注意的是，已经达标的血红蛋白值很容易超过或低于理想范围，因此需要进行剂量调整。

调整ESAs剂量的频率应该根据ESAs起始治疗期间血红蛋白的上升速度、ESAs维持治疗期间血红蛋白的稳定性情况以及血红蛋白的监测频率来决定。

当需要下调血红蛋白水平时，应减少ESAs剂量，但没必要停止给药。停止给予ESAs，尤其是长时间停药，可能导致血红蛋白持续降低，使血红蛋白降低到目标范围以下。

严重感染或手术后等疾病状态可明显改变患者对ESAs的反应。当贫血严重或ESAs反应性严重降低时，应给予输血而不是继续给予ESAs或增加ESAs剂量。若治疗期间出现ESAs低反应性，其诊断和处理参见ESAs低反应性的原因及处理。

5用药途径

(1)接受血液滤过或血液透析治疗的患者，建议采用静脉或皮下注射方式给药。与等效的静脉给药相比，皮下注射可以减少药物的用量。

(2)非透析患者和腹膜透析患者建议采用皮下注射途径给药。

6ESAs低反应性原因及处理

按照患者体质量计算的适量ESAs治疗1个月后，血红蛋白水平与基线值相比无增加，将患者归类为初始ESAs治疗反应低下。

稳定剂量的ESAs治疗后，为维持血红蛋白稳定需要两次增加ESAs剂量且增加的剂量超过稳定剂量的50％，则将患者归类为获得性ESAs反应低下。

ESAs低反应性最常见的原因是铁缺乏，其他原因包括合并炎性疾病、慢性失血、甲状旁腺功能亢进、纤维性骨炎、铝中毒、血红蛋白病、维生素缺乏、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤、营养不良、溶血、透析不充分、应用ACEI／ARB和免疫抑制剂、脾功能亢进、红细胞生成素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)等情况。

(1)ESAs低反应性的处理：

①评估患者ESAs低反应性的类型，针对ESAs低反应性的特定原因进行治疗。

②对纠正原发病因后仍存在ESAs治疗低反应性的患者，建议采用个体化方案进行治疗，并评估血红蛋白下降、继续ESAs治疗和输血治疗的风险。

③对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量不应高于初始剂量或稳定剂量(基于体质量计算)的2倍。

(2)重组人促红细胞生成素抗体介导的PRCA的处理：

◆诊断

重组人促红细胞生成素治疗超过8周并出现下述情况，应怀疑PRCA的可能：血红蛋白以每周5～10g／L的速度快速下降；需要输注红细胞才可维持血红蛋白水平；血小板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对计数小于00／μl。确诊必须有重组人促红细胞生成素抗体检测阳性的证据，以及骨髓象检查结果的支持(有严重的红系增生障碍)。

◆治疗

因为抗体存在交叉作用且继续接触可能导致过敏反应，为谨慎起见，凡疑似或确诊的患者均应停用任何促红细胞生成素制剂。可应用免疫抑制剂、雄激素、大剂量静脉丙种球蛋白治疗，必要时输血，最有效的治疗是肾移植。

7不良反应

◆高血压：

所有CKD患者都应监测血压，尤其是初始接受促红细胞生成素治疗时。对于使用促红细胞生成素的CKD贫血患者，轻度的血压升高应当看作是改善贫血所产生的反应而非副作用，一般无须因高血压而停止或中断促红细胞生成素的治疗，除非是难以控制的高血压。

◆癫痫：

应用促红细胞生成素治疗的患者，无须担心癫痫发作或癫痫发作频率的改变而限制患者的活动。癫痫病史不是促红细胞生成素的治疗禁忌证。当患者伴有不可控制的高血压或体质量增加过多时，应防止治疗过程中的癫痫发作。

◆透析通路血栓：

使用促红细胞生成素的血液透析患者，不论其血管通路是自体内瘘还是人造血管，无须增加对血管通路的检测，亦无须增加肝素用量。

◆高钾血症：

促红细胞生成素治疗使红细胞比容增加、有效血浆容量减少；透析不充分等原因可使血钾升高(语义层次不清楚)；促红细胞生成素治疗能促进食欲，食量增加摄钾亦增加。但临床上高血钾的发生率1％，故无须加强监测。

◆肌痛及输液样反应：

通常发生在应用促红细胞生成素1～2h后，表现为肌痛、骨骼疼痛、低热、出汗等症状，可持续12h。2周后可自行消失。症状较重者可给予非类固醇类抗炎药治疗并减慢促红细胞生成素的输注速度。

◆高钙血症：

尽管促红细胞生成素使钙离子细胞内流增加，但一般不会引起血钙波动。因此在促红细胞生成素治疗过程中，不必过于频繁地监测血钙水平。

◆其他并发症：

有报道显示，促红细胞生成素治疗可导致内膜增生和随后的血管狭窄、深静脉血栓、皮疹、心悸、过敏反应、虹膜炎样反应、脱发等症状，但发生率很低。另一项回顾性纵向队列研究结果显示，随着促红细胞生成素剂量的增加，CKD患者的全因死亡率、心血管疾病病死率以及住院率均随之上升。

来源：中华肾脏病杂志.,30(9):-.

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