BB之窗过云峰多支病变PCI治疗1例
2016-12-13 来源：不详 浏览次数：次『推荐理由』患者三支病变，弥漫性病变，分叉病变，小血管病变，且患者存在糖尿病，支架内血栓及再狭窄几率大，应强化抗血小板治疗。术后造影见D2开口狭窄伴不稳定斑块，但血管细小，无法植入支架，应加强抗血小板、强化调脂治疗。术后患者反复胸痛考虑为D2开口不稳定斑块所致，强化调脂同时应强化抗血小板治疗。病史资料（女，77岁，60kg）
就诊日期：年02月16日。
主诉：反复胸闷半个月。
危险因素：绝经后女性，高血压病史，2型糖尿病史。
体格检查：血压/73mmHg；无颈静脉充盈，双肺呼吸音清，无啰音；心界无扩大，心率80次／分，律齐，无杂音；腹平软，无压痛；双下肢无浮肿。
实验室检查：肌钙蛋白T：50.81pg/mL；利钠肽前体.30pg/mL；低密度脂蛋白胆固醇3.39mmol/L；空腹血糖11.36mmol/L，餐后2小时血糖12.18mmol/L；糖化血红蛋白7.7%。
入院心电图：窦性心律不齐，T波改变。
超声心动图：
初步诊断病症：1、急性非ST段抬高心肌梗死，心功能KillipⅠ级；2、高血压病1级（极高危）；3、2型糖尿病。
危险评估：合并糖尿病、肌钙蛋白升高。
用药情况：阿司匹林mgqd；氯吡格雷75mgqd（当时无法获得替格瑞洛）；瑞舒伐他汀10mgqn；单硝酸异山梨酯20mgbid；美托洛尔缓释片47.5mgqd；厄贝沙坦mgqd；阿卡波糖50mgtid；诺和灵30R笔芯早22u、晚22u皮下注射；低分子肝素0.4mlq12h皮下注射。
冠脉造影造影时间：入院第三天。
造影用药：肝素单位，术中追加单位。
造影结果：前降支近段－中段弥漫性50%～90%狭窄，远段50%狭窄；回旋支中段－远段弥漫性70%～85%狭窄；RCA近段－中段弥漫性50%～90%狭窄，远段80%狭窄。
造影结论及应对策略：前降支近段－中段弥漫性50%～90%狭窄，远段50%狭窄；回旋支中段-远段弥漫性70%～85%狭窄；RCA近段－中段弥漫性50%～90%狭窄，远段80%狭窄。与家属沟通，建议CABG治疗，家属拒绝，要求PCI治疗，分次行PCI：先处理RCA，后处理LAD及LCX。
第一次手术过程手术过程（一）：BMW导丝通过病变至远端。
手术过程（二）：GoodmanLacrosse2.0×20mm球囊8-10atm预扩张病变。
手术过程（三）：Excel3.0×18mm，3.5×33mm支架。
手术过程（四）：GoodmanLacrosse3.5×10mm高压球囊后扩张。
术后造影：
1周后二次手术造影造影结果：
手术过程（一）：两根BMW分别至LAD及D2远端。
手术过程（二）：2.0×20ｍｍ球囊预扩张。
手术过程（三）：Firebird22.75×29mm、3.0×23mm支架串联。
手术过程（四）：3.0×10mm高压球囊后扩张。
D2开口见狭窄伴不稳定斑块。
手术过程（五）：BMW导丝至LCX远端。
2.0×20mm球囊预扩张。
Excel2.5×28mm支架。
术后造影：
PCI术后及随访术后病程1：术后患者出现反复活动后胸痛不适，休息后可缓解。
调整用药：阿司匹林mgqd；瑞舒伐他汀20mgqn；美托洛尔缓释片95mgqd；氯吡格雷75mgqd；厄贝沙坦mgqd；单硝酸异山梨酯20mgbid；阿卡波糖50mgtid；诺和灵30R笔芯早22u、晚22u皮下注射。
术后病程2：调整后患者胸痛无好转，停用氯吡格雷，改替格瑞洛90mgbid，三天后，患者胸痛消失。
随访结果：坚持服用替格瑞洛，随访至今患者未再胸痛发作。
病例总结病变特点及应对策略：1、患者三支病变，弥漫性病变，分叉病变，小血管病变，且患者存在糖尿病，支架内血栓及再狭窄几率大，应强化抗血小板治疗，PLATO研究显示替格瑞洛相比氯吡格雷，可显著降低ACS患者心血管死亡率达21%，显著降低支架内血栓达33%。2、术后造影见D2开口狭窄伴不稳定斑块，但血管细小，无法植入支架，应加强抗血小板、强化调脂治疗。3、术后患者反复胸痛考虑为D2开口不稳定斑块所致，强化调脂同时应强化抗血小板治疗。
用药经验：1.ACS的患者强化抗血小板治疗可明显改善预后；2.糖尿病患者PCI术强化抗血小板治疗可减少急性、亚急性支架内血栓；3.复杂病变植入多枚支架及小血管PCI术均应强化抗血小板治疗；4.PCI术后因不稳定斑块原因出现缺血症状，应强化抗血小板治疗；5.ESCNSTE-ACS指南抗血小板治疗推荐，不论患者的起始治疗方案如何，都应使用替格瑞洛，已服用氯吡格雷的患者可以在开始替格瑞洛时停用氯吡格雷；6.使用琥珀酸美托洛尔缓释片能够显著改善心肌缺血，减少心肌负荷，若无β受体阻滞剂禁忌证，需尽早使用，尽快加量，从而使患者得到更多远期获益。
医师介绍过云峰，男，副主任医师，南通大学医学硕士。现就医院（医院）心血管内科，医院进修冠心病介入治疗，擅长冠心病急诊、重症病人抢救，复杂冠脉病变处理，年PCI例以上，多次在国内外核心期刊发表论文。
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