牙周治疗对2型糖尿病患者糖化血红蛋白的影

本文原载于《中华糖尿病杂志》年7卷10期

为观察牙周基础治疗对糖尿病患者牙周状况及糖化血红蛋白（HbA1c）的影响，收集年1月至年12医院内分泌科门诊、病房及体检中心就诊的2型糖尿病合并慢性牙周炎患者例，其中男58例，女44例，平均年龄（45±9）岁。按随机数字法分为两组，干预组51例，给予糖尿病和牙周炎的系统治疗，对照组51例，仅予降血糖治疗。牙周临床检查指标为探诊深度（PD），牙周附着丧失（CAL），龈沟液中的天冬氨酸转氨酶（AST），血糖控制指标为HbA1c。牙周治疗组在经龈上洁治3个月和龈下刮治3个月后，记录固定牙位同一位点牙周指标及相应时期的HbA1c。无牙周治疗组记录固定牙位同一位点牙周炎指标及相应时期HbA1c。组间差异采用独立样本t检验，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。龈上洁治后各组牙周状况及血糖状况无明显变化。龈下刮治后3个月，与对照组相比，干预组PD(1.9±0.6)mm、CAL（1.8±0.7）mm、AST（±）mmol/L均低于对照组（2.6±0.6）mm、（2.2±0.6）mm、（±）mmol/L均有明显下降（t=2.、3.、3.，均P0.05），同时干预组HbA1c（7.3±1.9）%也较对照组（8.1±1.9）%明显下降（χ2=2.，P0.05）。结果表明，龈上洁治结合龈下刮治不仅能显著改善2型糖尿病患者的牙周组织炎症状况，同时可能对患者的血糖控制有所改善

牙周炎和2型糖尿病都是中老年人的多发病。糖尿病是由于胰岛素分泌或作用缺陷导致的一种代谢紊乱，被列为影响人类健康的第三大非传染病，而牙周炎是以软组织附着丧失，牙槽骨的吸收、破坏为特点，严重者可引起牙齿松动、脱落。年牙周炎被认为是糖尿病的第六大并发症。虽然由于受到研究对象、检测指标及测量方法等因素的影响，导致对二者关联关系尚存分歧，但大多数学者肯定了糖尿病与牙周炎间存在一定的联系。对前期文献分析后不难发现，以往研究的临床研究样本量偏小，且多用主观指标评价牙周组织健康状况，如牙龈指数、牙周探诊指数等，难以采用盲法，易产生诊断怀疑偏倚。而本研究将采用较大样本量，并增加客观指标来评定牙周健康状况及糖尿病控制的疗效，探讨牙周基础治疗对2型糖尿病患者血糖的影响。

一、一般资料

收集年1月至年12医院内分泌科门诊、病房及体检中心就诊的例伴有慢性牙周炎的2型糖尿病患者（男58例，女44例），年龄37~71岁，糖尿病病程1~10年。纳入标准：（1）按年WHO标准诊断为2型糖尿病至少6个月。（2）HbA1c值7.5%~8.5%。（3）口内存留牙数至少16颗，至少2个象限内有2个位点探诊深度（PD）≥5mm，附着丧失（CAL）≥4mm。（4）3个月内未使用过抗生素，半年内无牙周治疗史。（5）无吸烟史。排除标准：(1)HbA1c8.5%。(2)年龄18岁或75岁。（3）糖尿病程10年以上。（4）不能坚持原有饮食和降糖治疗方案及定期随访者。医院伦理委员会的批准(K-11-)，所有受试者均签署知情同意书。

二、器械和设备

-CH牙周探针（Hu-Friedy公司，美国），超声洁治器（西诺德公司，德国），Gracey刮治器（SDIF公司，中国）。糖化血红蛋白分析仪HA81（爱科来80，日本），天冬氨酸转氨酶（AST）检测试剂盒（中生北控生物科技股份有限公司，中国），Whatman3MM型专用滤纸条（Whatman公司，英国），CHEMIX-全自动生化分析仪（Sysmex公司，日本）。

三、牙周炎干预治疗

1.分组：将例伴慢性牙周炎的糖尿病患者按随机数字表法分为两组，干预组51例，同时进行牙周炎和糖尿病的系统治疗。对照组51例，仅予降血糖治疗，两组糖尿病治疗通过饮食、运动并按血糖水平给1~3种口服降糖药，近3个月内病情较为稳定。基线时干预组接受牙周基础治疗，包括口腔健康教育、全口超声龈上洁治。术后3个月，干预组继续接受牙周干预措施包括手工龈下刮治术。牙周基础治疗期间均不使用任何抗生素，所有基础治疗由一名有经验的牙周医师完成。对照组仅对牙周定期生理盐水冲洗并随访，不作其他牙周干预治疗措施。在临床试验期间，患者被告知和要求保持原有的饮食习惯、生活方式，坚持原有降糖治疗方案。

2.记录牙周临床指标和收集龈沟液：在基线、龈上洁治后3个月、龈下刮治术后3个月，检测A组和B组的牙周组织状况。牙周组织的检测部位参照Ramfjord指数牙，即16、21、24、36、41、44牙位的颊舌侧近中、远中和中点位点，每颗实验牙共6个位点。如指数牙缺失，则以邻牙取代。牙周临床检测指标为探诊深度（PD）、牙周附着丧失（CAL）、龈沟液中的天冬氨酸转氨酶（AST）。隔湿取样牙，用尖头探针去除龈上菌斑，将专用滤纸条插入样本位点的龈沟内，直至遇轻微阻力为止，30s后取出。若滤纸条上有血则弃去。称重后放入空Eppendorf管中，-70℃保存。

3.天冬氨酸转氨酶(aspartateaminotransferase，AST)活性的测定：将在-70℃保存的标本取出后，每个管中加入80存的含0.25%小牛血清蛋白的Tris-HCl缓冲液（0.1mmol/L,pH=8）,室温放置1h后，4℃离心10min，离心速度：rpm。取上清液，用自动生化分析仪测定其AST浓度,并计算酶的活性，结果以μ计算表示。记录糖尿病血清学指标，在同一时间检测并记录糖化血红蛋白值（HbA1c）。

4.统计学处理：所有数据均采用SPSS60统计学软件进行分析。两组研究人群的所有牙周临床和实验室观测指标在基线、龈上洁治后3个月、龈下刮治后3个月连续3次的变化采用重复测量的方差分析进行比较。在计算组别和时间主效应和交互效应后，再分别固定组别和时间因素进行组内和各时间点的单独效应分析。组间差异采用独立样本t检验，计数资料比较采用卡方检验，P0.05为差异有统计学意义。

本实验初期符合纳入条件的样本量例，其中6例失访，失访率5.88%。共计96例坚持随访。其中干预组49例，对照组47例。两组基线空腹血糖和餐后2h血糖水平差异无统计学意义(t=0.、0.，均P0.05，表1）。龈上洁治后牙周指标PD、CAL、AST和反映血糖控制水平的HbA1c均无显著改变，而龈下刮治后，不仅牙周组织的炎症明显改善，牙周指标PD、CAL、龈沟液中AST显著下降，同时HbA1c也有下降。与对照组相比，干预组PD(1.9±0.6)mm、CAL（1.8±0.7）mm、AST（±）mmol/L均低于对照组（2.6±0.6）mm、（2.2±0.6）mm、（±）mmol/L均有明显下降（t=2.、3.、3.，均P0.05），同时干预组HbA1c（7.3±1.9）%也较对照组（8.1±1.9）%明显下降（χ2=2.，P0.05）,见表2

在糖尿病患者中，牙周病的发病率高，病损严重且进展迅速，同时，牙周病也影响糖尿病患者的糖代谢控制，糖尿病和牙周病可相互影响。但在一些文献报道中，牙周治疗能否改善2型糖尿病患者的代谢控制一直存在争议。其原因可能与这些研究中样本量大小不一致、观察和随访时间长短不一以及分组、对照、纳入标准不统一等因素有关。因此，本研究采用较大样本、随机、对照、纵向临床干预的研究方法，研究了牙周治疗能否改善2型糖尿病患者的糖代谢控制。

为了较为确切地评估病情，本研究不仅采用了传统的牙周指标如PD、CAL等，还采用龈沟液中AST这一指标。AST是公认的反映牙周组织早期受损以及严重程度的敏感而客观的指标，同时还用HbA1c来反映采血前8至12周的平均血糖水平。与空腹血糖相比，HbA1c检测不受进食和用药等因素影响，可更客观地反映体内血糖的平均水平和总体的变化趋势。此外，本实验还对牙周治疗的不同阶段即龈上洁治、龈下刮治对2型糖尿病患者血糖的影响进行了研究。

研究结果表明，龈上洁治后，牙周指标PD、CAL、龈沟液中AST和反映血糖控制水平的HbA1c均没有显著改变。这可能是因为龈上牙石及附着在其上的牙菌斑对牙周袋壁的炎症影响较小。而进行龈下刮治后，不仅牙周组织的炎症明显改善，牙周指标PD、CAL和龈沟液中AST显著下降，而且治疗后3个月HbA1c也显著下降。这说明龈上洁治结合龈下刮治不仅能显著改善2型糖尿病患者的牙周组织炎症状况，同时对患者的血糖控制效果有所改善。这一结果与Kiran等观察相一致，说明牙周治疗可改善2型糖尿病患者的代谢控制，其机制尚未十分明了。有报告认为可能是由于炎症因子和胰岛素抵抗之间存在密切联系，糖尿病患者伴发牙周炎时，由于长期的毒血症及肿瘤坏死因子α(TNF-α)等炎症因子的作用可使组织表面胰岛素受体数目减少，活性降低，导致胰岛素抵抗。当进行有效的牙周治疗后，牙周袋内的致病微生物量减少，牙周炎症明显改善，血清TNF-α的浓度下降，而降低了胰岛素抵抗作用，提高了机体对胰岛素的敏感性，使HbA1c水平降低。反之HbA1c水平下降又可减少牙周组织炎症发生和加重的危险性，这可能是牙周治疗能够改善HbA1c的内在机制之一，但本文未收集观察这方面有关资料，因此对其确切机制有待进一步探讨。

本文通过对牙周基础治疗的短期观察，显示其对2型糖尿病血糖控制的良好反应，提示及早预防及治疗牙周病对糖尿病患者血糖控制有积极的临床意义，因此在糖尿病临床诊治过程中应普及对牙周健康检查，不同学科之间应相互配合，探索可行的口腔保健和治疗模式。同时牙周炎患者也应







































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