华山感染疑难病例一根长钉惹的祸澎湃在

北京中科白瘕风刘云涛 https://yiyuan.99.com.cn/bjzkbdfyy/yyzj/260591.html
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

原创华山感染

本期导读

一切的结果，都不是偶然。

再小的疏漏，终将会作祟。

今天讲个20年前一颗钉子的故事。

01

腿脚肿胀，长钉作祟

年3月29日，感染科金教授的诊室迎来了一位令人印象深刻的病人-阿华。

正值不惑之年的阿华，却是坐着轮椅进了诊室，原来他的整个右下肢都明显肿胀了起来，已经影响到了行走。阿华一见金教授便忙不迭地说：“医生，我的腿肿了，在外面打了好几天针却一直不见好，您快帮忙看看吧！”

“您别急，先说说怎么回事。”

“唉，说起来，我的右边大腿外侧从5年前开始就起了个小肿块了。也不大，就跟鸡蛋似的，但没有那么光滑，摸上去不软不硬，也不红，也不肿，更别说影响走路了。我这不是工作忙吗，就也没注意。结果3月15日那天，右边膝盖以上的地方突然就肿起来了，那个小包块是肿得最明显的。有一点点疼，但不影响走路。”

“发病之前有没有受寒受凉，或是休息不好呢？”

阿华说道：“我是做餐饮的，要说疲劳，每天都很疲劳，凌晨两、三点就要起床了，晚上十点多睡，每天也就休息三到四小时吧。很长时间都是这样了。”

金教授点了点头，追问道：“当时肿胀的地方有发热或发红吗？您有没有别的不舒服，比如怕冷、发热，或者咳嗽、咳痰等等？”

“都没有！但我还是有点担心，医院去做了检查，您看看。”

血常规：白细胞：13.^9/L，中性粒细胞：77.6%；红细胞：4.^12/L；血小板：40^9/L；

B超检查：右大腿外侧见无回声区，大小约mm，内透声欠佳。

“我知道了，后来你是怎么治疗的？”金教授耐心询问。

“唉，医院给我开了红霉素和止痛片，但我吃了没啥效果，我就自己跑到小诊所里吊了1周的头孢呋辛。结果啊，这个肿非但没有消，反而越来越厉害，而且开始发红发痛了，一抬腿就疼得难以忍受，后来路也没法走。我又到医院拍了个片子，结果他们说我骨髓炎，还说是我以前骨折打的钢钉引起的，让我做手术呢。”

“您因为骨折打过钢钉吗？是什么时候的事呢？”金教授一边询问，一边查看外院报告。3月21日患者右股骨正侧位及右膝关节正侧位平片示:右股骨骨折术后，股骨头密度不均匀，股骨大粗隆旁斑片状致密影。

“那真的还挺早了。”阿华回忆道，“二十五年前，我还是个大小伙子呢，因为打球把腿摔骨折了，当时植入了钢钉。可是过了一年去复查的时候，医生说我骨折还没愈合，让我过阵子再去看。结果我后面忘记了，钢钉就这样一直放着，没有拿出来。也不影响我生活，渐渐地也就不重视了。”

“别的毛病还有吗？高血压、糖尿病这一类的？”

“高血压10年了，以前最高的时候有/mmHg呢，现在每天吃一片氨氯地平，控制得还不错。”

金教授意识到，阿华的病情比较严重，需要住院进行详细体检和规范用药。由于是手术植入，目前考虑阳性球菌感染可能性大，经验性地换用万古霉素1.0g静滴q12h。几天后，阿华觉得肿胀稍有改善，但皮肤仍有发红，皮温仍较高，体温高峰升高至39.5℃，伴有畏寒、寒战。复行B超示：右大腿股骨中段骨质破坏，右股骨周围巨大囊性包块，建议进一步检查。于是在4月4日，阿华被收治我科住院，高岩医生时任主治医生。

图1.入院时阿华下肢图片

右下肢肿胀明显，无法屈膝及行走

入院后详细体格检查及辅助检查如下：

体格检查：

T：38.2℃，P：92次/分，R：16次/分，BP：/86mmHg，身高(cm)：，

神志清楚，发育正常，对答切题，轮椅推入病房，皮肤巩膜无黄染。双肺呼吸音清晰。心率90次/分，律齐；腹平坦，腹壁软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾脏无叩击痛，左侧下肢无水肿，右侧下肢肿胀明显，右侧大腿中段外侧，及右侧小腿皮温升高，皮肤张力高，伴活动受限，右足肿胀明显。

辅助检查：

血常规：

.03.26：白细胞：23.^9/L、中性粒细胞%90.1%、血红蛋白g/L、血小板^9/L。

.03.27：白细胞23.^/L、中性粒细胞%91.2%、血红蛋白g/L、血小板37^9/L。

.03.29：白细胞17.^9//L、中性粒细胞%84.6%、血红蛋白g/L、血小板^9/L。

.04.01：白细胞14.^9//L、中性粒细胞%85.2%、血红蛋白g/L、血小板^9/L。

.03.26：ESRmm/h。CRP：mg/L、血沉:mm/h

.03.29：CRP:mg/L,.04.01：CRP:70mg/L

.3.16:患者医院行彩超检查：右大腿外侧见无回声区，大小约mm，内透声欠佳。

.3.21.医院:右股骨正侧位及右膝关节正侧位平片示:右股骨骨折术后，股骨头密度不均匀，股骨大粗隆旁斑片状致密影。

.04.03：超声：右大腿股骨中段骨质破坏，右股骨周围巨大囊性包块，建议进一步检查。

02

明确病菌，针对用药

阿华的诊断并不复杂，骨髓炎和右下肢感染都是明确的，但目前的问题在于，阿华用了半个月的抗生素，症状一直没有好转，因此亟需明确病原菌及其药敏情况，否则若抗感染效果不佳，则面临着截肢可能，造成终身残疾。

基于初试万古霉素有效，入院后，继续予万古霉素并联合美罗培南加强抗感染治疗。入院后B超提示右大腿、小腿囊性占位，伴感染可能，故4月4日于B超引导行右侧大腿穿刺置管引流，引流出黄色脓液，脓液送细菌培养（需氧+厌氧）及真菌培养和二代测序。高医生告诉阿华，病灶部位脓液的充分引流对感染的控制也至关重要，因此，4月5日我们再次在阿华右小腿穿刺置管引流，引流液为血性脓液，无明显异味。

图2.阿华右下肢抽取的脓液

图3.阿华引流袋中的脓液

4月7日，阿华的脓液二代测序报告回报，检出路邓葡萄球菌。根据经验，万古霉素治疗路邓葡萄球菌有效，且阿华感染在控制中，故未调整抗生素方案。同时与细菌室沟通，告知二代测序结果，请细菌室老师