小锐讲堂惠普尔养障体引起惠普尔病的病

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惠普尔养障体（Tropherymawhipplei，TW）在环境中普遍存在，普通人群中TW健康携带者大约有1.5%-7%，可引起惠普尔病（Whipple’sdisease,WD）。WD是一种少见、慢性、复发性累及多系统的全身感染性疾病，临床表现多种多样、无特异性，常易与其他疾病混淆，且常规培养无法有效鉴定出该病原体，增加了该病确诊的难度。

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生物学特性

惠普尔养障体，在分类上属于放线菌目纤维素单胞菌科养障体属，是一种革兰氏阳性杆菌，需氧，大小为（0.25-0.5）μm×（1.5-2.5）μm，在电镜下呈现独特的三层质膜的细胞壁超微结构。年Schoedon等使用经IL-4、IL-10及地塞米松失活处理后的外周血单核细胞培养出来，但传代培养失败。年Raoult等人使用成人纤维细胞HEL细胞系培养WD患者心脏瓣膜标本，最终稳定培养出惠普尔养障体。该菌拥有1条单环小染色体，生物合成途径的16个氨基酸缺失或损坏，因此生长增殖所需要的氨基酸等营养成分必须由宿主提供，是一种共生菌。

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标本类型

惠普尔养障体可从环境标本如污水以及临床患者痰液、肺泡灌洗液、血液、胸腔积液、组织等样本中检测到。

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临床表现

惠普尔养障体可引起慢性感染、急性感染，并存在无症状携带者。惠普尔病病程通常分为2个阶段：疾病早期可出现感染症状，包括发热、关节炎和关节痛；晚期可出现特征性的腹泻、体重下降、肝脾肿大、腹水等，还会累及其他脏器，尤其是心脏、中枢神经系统及眼部，表现出多样的无特征性的临床症状。惠普尔病常因临床表现出多种与其他疾病相似的非特异性症状而难以确诊，需通过一般实验室检查（血常规、血沉等检查）和特殊实验室检查（组织学、免疫组化、分子生物学检查等）等方法确认。

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案例分享：惠普尔养障体引起的心内膜炎

患者：一位来自澳大利亚新南威尔士州农村的57岁卡车司机

症状：运动性呼吸困难严重受限，并在几个月内逐渐恶化。

病史：医学共病包括二尖瓣主动脉瓣，鳞状细胞癌伴颈部剥离，放疗，高血压，痛风，血脂异常，以及20年前的Q热感染。常规药物包括阿托伐他汀、培哚普利和别嘌呤醇。患者有轻度到中度的酒精摄入量，以前抽烟。他被转给一位心脏病专家以进一步研究他的症状。无相关发烧或胃肠道症状。

经胸部超声心动图显示患者有严重的主动脉反流、主动脉瓣上可能有赘生物，医院临时诊断为感染性心内膜炎。治疗过程给予青霉素、氟氯西林、庆大霉素等经验性抗生素治疗，转院后考虑紧急进行主动脉瓣置换术。

为进一步评估心内膜炎程度，对患者进行了一系列术前检查。总共有4组血培养呈阴性（用药前采集），白细胞计数和C反应蛋白（CRP）没有升高。患者患有正常血细胞性贫血，血红蛋白为11克/升。自身免疫筛查无显著性差异。转院后不久停用抗生素，1周多未见恶化迹象。于是对病人进行了手术。术中发现患者有一个二尖瓣，左尖有赘生物伴小叶破坏。植入一个机械假体，一个25毫米的ATS材质（Minneapolis,Minnesota）金属瓣膜，并进一步检测以确定感染性心内膜炎的病因。手术恢复期，患者出现谵妄、急性肾损伤，液体超载和大量胸腔积液，给予静脉注射青霉素4周。

常规培养未检测到培养物。血清抗核抗体、抗磷脂抗体、军团菌血清学、布鲁氏菌血清学、巴尔通体血清学、Q热PCR均为阴性。最终，通过PCR和16SrRNA基因测序，在瓣膜组织中检测到惠普尔养障体。术后对胸腔积液进行PCR，结果也显示惠普尔养障体阳性。进一步了解病人病史，发现患者有间歇性关节痛，同时伴有膝关节关节炎。发病前6个月体重减轻了25公斤。之后开始使用甲氧苄啶和磺胺甲恶唑联合治疗18个月。在治疗结束后的3个月随访中，患者体重恢复了10公斤。出院18个月后，患者生命体征正常。

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小结

惠普尔养障体引起的心内膜炎目前诊断仍然具有挑战性。首先，患者没有典型的心内膜炎特征，没有发热、周围红斑或炎症反应，因此不太符合心内膜炎的诊断标准。其次，惠普尔养障体不能通过常规血液和组织培养检测到。第三，尽管PCR技术在惠普尔氏病诊断中有一定作用，但其产量因标本类型而异。最后，血清学检测在诊断惠普尔氏病中的作用是不确定的，因为与健康携带者相比，活动性惠普尔氏病患者对惠普尔养障体的免疫反应可能更低。由于上述因素，惠普尔心内膜炎的诊断常常被错过治疗的最佳时机。临床医生应考虑在心内膜炎培养呈阴性时诊断为惠普尔氏心内膜炎，特别是如果有任何形式的关节痛或体重减轻或正常的炎症标志物。

与PCR技术相比，mNGS技术通过检测样本中所有核酸信息，与大数据库比对和智能化分析，可快速准确获得疑似致病微生物的种属信息，除临床常见致病菌外，还可检测常规培养或技术无法覆盖到的罕见、特殊病原体，包括惠普尔养障体。尽管该病原体致病比较少见，但一经检测到，仍需重点