幼年脊柱关节炎患儿诊治经历谱系疾病连续体

临床上不难看到，医院的医生诊断为不同的风湿免疫疾病，患者很不解，“我究竟要相信谁？”。其实，风湿免疫病可累及多个脏器系统，各种病变可能此起彼伏。各种脏器病变的临床表现、实验室检查、甚至病理表现都有交叉，于是不难想象一个患者可能同时符合多个诊断标准。风湿免疫病又多半迁延不愈，是一种谱系疾病的连续体，不同病程阶段有不同的特点。这些都是风湿免疫科疾病明显区别其他科室诊治的疾病的显著特征。今天遇到的幼年脊柱关节炎病例就涉及这方面的体会，我简单仓促做一整理，抛砖引玉之用。

似乎不相干的引子

几位好友相聚，对着鱼缸中的一只小蝌蚪，欲借此捉弄某公，于是问，这是什么呀？某公言道：蝌蚪。一段时日过后，蝌蚪变青蛙。好友又相聚，有人捉弄某公说，你说蝌蚪，这怎么是蝌蚪呢？这不是青蛙吗。小蝌蚪变青蛙的过程是个连续进程，阶段性的认识，一旦被断章取义，都可以成为日后的话柄。这个笑话很浅易，但是用于儿童风湿免疫疾病的诊疗体会或许有另一番的意味。

下面报告一位13岁男孩的病例，其临床表型不断演变；其疾病进展提示儿童风湿性疾病需要广泛的鉴别诊断，并强调了实际分类系统的问题。

病例介绍

第一次住院

患者，男，13岁，因腰背疼痛2个月入院。病来患儿保持坐姿和站姿受限，步行困难。过去史不显著。父母非血缘关系，也没有慢性炎症病史。否认HLA-B27相关疾病、银屑病和炎症性肠病。

髋关节检查显示疼痛和活动受限。疼痛非常剧烈，腰椎的活动受限严重。未发现附着点炎、手指关节炎和银屑病。

实验室研究显示炎症标志物增加：C反应蛋白（CRP）为8.3mg/dL（正常0.5），红细胞沉降率（ESR）为83mm/h（正常22）。中性粒细胞增多（白细胞计数/mm3，中性粒细胞75%）、轻度小细胞性贫血（血红蛋白11.2g/dL，平均红细胞体积72.6fL）和血小板增多症（血小板/mm3）。抗核抗体（ANA）阳性。抗酿酒酵母抗体（ASCA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）和HLA-B27检测均为阴性。

骨盆和骶髂关节的X线评估正常，而磁共振成像（MRI）显示双侧骶髂关节炎（图1）。

裂隙灯检查排除了葡萄膜炎。

腹部的超声研究显示，回肠远端、盲肠和升结肠壁轻度增厚（最大3.5mm），多普勒超声显示血管化程度适度增加。胃镜检查或胃肠道X线检查未见异常。开始使用非甾体抗炎药（NSAIDs），临床迅速改善。腰痛缓解，行走恢复。根据国际风湿病学会（ILAR）标准，出院时诊断为为早期类风湿关节炎。

第二次住院

第一次出院4两周后，腹痛，开始时无其他胃肠道症状（无腹泻或便血）；粪便钙卫素检测阳性（μg/g，正常值）。

1个月后，进行食管胃十二指肠镜检查、内镜下视频胶囊检查和结肠镜检查，符合克罗恩病表现（图1）。

开始使用聚合配方肠内营养（2L/d），并很快出院。

患者出院时诊断为克罗恩病。

第三次住院

第二次出院一周后，因严重弥漫性肌肉骨骼疼痛而再次入院，对非甾体抗炎药不再有反应。临床检查：卧床，脊柱和颌骨活动受限。炎症标志物再次升高（CRP24.1mg/dL，ESRmm/h），伴中性粒细胞增多（白细胞计数/mm3，中性粒细胞71.6%），小细胞性贫血（血红蛋白9.4g/dL，平均红细胞体积64fL）和血小板增多（520/mm3）。全身MRI显示下颌骨（升支和髁突）、锁骨、骶髂关节和髂耻关节以及股骨（颈部和转子间嵴；图1）出现对称性高信号病变。符合慢性非细菌性骨髓炎（CNO）。

静脉注射甲基强的松龙30mg/kg/d，连续3天，然后口服皮质类固醇。患儿逐渐好转出院。由于临床进展迅速，病情严重，阿达木单抗开始时为mg，第2周为80mg，随后每两周服用40mg。皮质类固醇逐渐减少，2个月内完全停药。同时，开始口服甲氨蝶呤10mg/周（6.7mg/米2/周），聚合物配方肠内营养减少到1L/d。

出院诊断为慢性非细菌性骨髓炎。

医院门诊

在6个月的随访中，全身核磁共振成像正常，急性期反应物和粪便钙卫蛋白在范围内，未报告任何不良事件。在头皮和耳后区域发现角化过度的红斑性脱皮病变。皮肤镜检查显示红点的存在，符合寻常型银屑病的诊断。局部治疗有效。

在18个月的随访中，患儿身体状况良好，没有出现肌肉骨骼或胃肠道症状。炎性血象和粪钙卫蛋白均为阴性。治疗依从性良好，无不良事件报告。

影像学和内窥镜检查结果

A、全身MRI显示双侧下颌支、髁突和锁骨高信号病变

B、骨盆和骶髂关节的MRI扫描显示双侧骶髂炎。

C、内镜检查显示十二指肠后叶溃疡伴玫瑰色黏膜。

病例述评

该病例说明了风湿性疾病的复杂性以及难以按照统一的标准进行分类，因为患者可能同时出现不同疾病共有的各种表现（图2）。

图注：

幼年脊柱关节炎（JSpA）

炎症性肠病（IBD）

慢性非细菌性骨髓炎（CNO）

SAPHO（滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚、骨髓炎）综合征

在诊断出潜在的克罗恩病后，患者从幼年脊柱关节炎发展为肠病性关节病。随后，诊断慢性无菌性骨髓炎综合征。然而，根据Kahn标准，也可以诊断SAPHO（滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚、骨髓炎）综合征。总的来说，该患者的所有表现，几种疾病的诊断标准都满足，即未分化关节炎（考虑ILAR标准）、炎性肠病相关慢性关节炎标准（不包括在ILAR标准中）和SAPHO综合征标准。在过去，有人提出了一些诊断标准，试图对这种广泛的表型进行分类。小儿风湿病最常用的分类标准是ILAR标准，它可能比其他主要用于成人分类更适合幼年脊柱关节炎的特点。在这些标准中，幼年脊柱关节炎被不同亚型的青少年特发性关节炎所覆盖，如银屑病性关节炎、早期类风湿关节炎和未分化关节炎等。此外，如果满足1个以上亚型的标准，例如当一个HLA-B27阳性男性同时出现银屑病和末端炎或关节炎时，该疾病被归类为未分化关节炎。事实上，如何对幼年脊柱关节炎进行分类仍然是一个有争议和未解决的问题。

总之，本例显示了幼年脊柱关节炎和炎症性骨疾病的实际分类以及涵盖具有重叠临床特征。这些疾病需要重新考虑为具有不同表现的单一谱系疾病的连续体，可能意味着引入新的相关分类标准。

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