这个病例征服了葛均波院士在内的所有点评专
2021-7-30 来源：不详 浏览次数：次（小贴士：本文所有图片均可点击放大查看）
病例简介
晕+胸痛，八成是“心坏了”
一、简要病史
于某，男，62岁
住院时间：年12月29日
主诉：活动后胸痛6年，加重5个月，突发意识障碍4小时。
二、现病史
6年前因活动后心前区压榨样疼痛于我院行PCI术，于mLAD植入支架1枚后规律冠心病二级预防，症状缓解。
近5月来胸痛症状在静息和活动中均有反复发作。
入院4小时前（凌晨3点）突发意识丧失，家属行胸外按压后患者呼吸恢复，约4个小时后意识完全恢复。
三、外院检查
CK-MB2.07ng/ml
Myong/ml
cTnI0.ng/ml
BNPpg/ml
头颅CT平扫（-）
转入我院继续治疗
既往：高血压病、高脂血症、甲亢（已治愈）、阵发房颤，吸烟及饮酒史。
-07-09ECG
-12-29ECG
入院后床旁胸片
四、诊断
冠心病
不稳定型心绞痛
陈旧性前间壁心肌梗死
晕厥原因待查
心源性晕厥可能性大
高血压病
高脂血症
阵发房颤
进一步措施
...
DAPT
低分子肝素抗凝
他汀
对症、优化心脏负荷
超声心动：节段性室壁运动异常（左室下壁基底段），左房34mm，左室舒张末44mm，主动脉瓣钙化（轻），二尖瓣关闭不全（轻），EF：55%。
动态心电图：24h总心率次，最慢49次/分，最快88次/分，未见长RR间期。
-1-6冠脉造影：
dLM局限25%病变；
p-mLAD原支架远端边缘区域局限50%病变，之后管状50-70%病变，D1开口及近段50%病变；
pLCX管状50-70%病变，dLCX局限25%病变；
dRCA管状25%病变，PDA两处局限50%病变；
右冠优势型。
考虑患者晕厥可能与p-mLAD原支架远端病变有关，为准确判断狭窄程度术中决定行冠脉血管内超声（IVUS）检查。
（以下为3段造影片段）
意外开始
室速！室颤！心源性休克！
然而，意想不到的事情发生了
...
...
...
IVUS检查过程中pLAD-LM急性血栓形成，%闭塞，m-dLAD50-75%狭窄伴血栓形成！
室速！
室颤！
心源性休克！
紧急！！！
抢救！！！
电除颤
心肺复苏
气管插管
血管活性药物
主动脉内球囊反搏
紧急PCI开通血管
在持续心肺复苏近30分钟后终于恢复自主循环，于LM-LAD植入支架3枚，转入CCU，予禁食、下胃管、胃肠内营养、静脉PPI、补充电解质等支持治疗，抗凝、抗血小板及艾司洛尔抑制交感风暴，患者病情逐渐稳定，次日撤离IABP及呼吸机。
（以下为2段造影片段）
复苏后的心电图
祸不单行
缺血性肠病是什么鬼？
危险看似已经过去
但是……
-1-8晨患者诉腹痛
查体腹膨隆、全腹压痛，反跳痛阳性，以右下腹为著
立卧位腹平片??
一、诊断
不完全性肠梗阻！
二、治疗措施：
禁食禁水
胃肠减压
肛管排气
静脉抗生素、营养支持
患者病情逐渐好转，恢复流食
?
祸不单行......
1月18日再次出现右侧腹痛伴便血并进行性加重
血压降至54/40mmHg，血红蛋白59g/L
便血原因是什么？
下一步怎么办？
三、床旁结肠镜检查
升结肠、回盲部阶段性片状粘膜充血水肿、糜烂及溃疡，表面白苔，部分疤痕样变，未见活动出血；
横结肠近肝区可见片状粘膜充血、糜烂、溃疡，表面血痂形成，无活动性出血；
余肠段内可见大量血性液体及血凝块；
符合缺血性结肠炎！
四、腹腔动脉造影
（以下为2段造影片段）
未见明显出血
未见血管栓塞
为什么？
五、我们的考虑
被逼无奈
还是得动刀子
然而一波未平，一波又起......
1月25日晚（距第一次出血7天）再次解血便
2天内总量达ml
再次停用氯吡格雷，扩容输血
生命体征不稳定
被逼无奈……
1月28日（第二次出血3天后）行剖腹探查术
术中所见：
末端回肠及结肠广泛水肿，壁增厚
肠腔内可及大量血块
切除部分回肠及全部结肠，全长2.5m，行回肠-直肠吻合术
病理结果：结肠组织广泛出血及坏死，伴溃疡形成、穿孔及急性腹膜炎，肠壁小血管有扩张及透明血栓形成，符合缺血性肠病。
劫后“于”生
数数哪里做的好
一、历经磨难
1月29日（术后第1天）加用阿司匹林及磺达肝癸钠，无消化道出血，次日加用氯吡格雷；
2月4日（术后第7天）出现伤口渗液伴腹胀、腹痛，寒颤，发热，引流出血性腹水1ml，转普外科行急诊手术，术中发现粘连性肠梗阻，行肠粘连松解术+部分空肠切除吻合术；
术后第二天予低分子肝素抗凝；
术后第四天加用阿司匹林、氯吡格雷。
2月16日（第二次术后12天）再次便血，血红蛋白从g/L降至59g/L
停用抗血小板及抗凝药物
禁食、抑酸、输血……
二、终获重生
病情再次稳定
2月22日恢复氯吡格雷（出院后1周恢复阿司匹林）
复查血红蛋白74g/L，多次便潜血阴性
LVEF50%，一般状况持续好转
准予出院，出院后随访至今病情基本稳定
三、事件一览表（心脏骤停+3次大出血+2次手术）
小结
一、感言
对病情变化的及时判断及治疗策略的及时调整
对缺血性肠病的及时诊断及治疗调整
对各项治疗措施获益及风险的反复权衡
抗栓治疗
手术时机
患者及家属的充分理解与配合
各科室的良好的沟通及协调
二、花絮
患者2月16日晚出现快速房颤，心室率～次/分；
值班医师先后给予西地兰、阿替洛尔等多种药物试图控制心室率及转复窦律但效果差；
直至次日凌晨便血（住院期间第二次）伴血压和血红蛋白下降方明确为消化道出血，给予扩容、输血治疗后心率也随之好转。
这告诉我们对于有潜在诱因的心律失常，单纯针对心律失常本身治疗的效果可能很差，对于一位先前有消化道出血的患者，全面的评估（包括结膜、甲床、末梢循环、腹部体征的检查及尿量的精确计量）有可能更早发现隐性的再出血。
作者
种甲
编辑
方露
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