学经典l坎贝尔沃尔什韦恩泌尿外科

AndrologyNotes

阴茎异常勃起

(Priapism)

坎贝尔-沃尔什-韦恩泌尿外科学第12版

VolumeII｜PartVI生殖与性功能｜70章

目录：

·阴茎异常勃起的定义

·阴茎异常勃起：历史的观点

·阴茎异常勃起的流行病学

·缺血性和间歇性阴茎异常勃起的分子基础

·阴茎异常勃起的评估和诊断

·药物治疗

·缺血性阴茎异常勃起的外科治疗

·动脉性（非缺血性、高流量）阴茎异常勃起治疗中的介入性血管造影

·动脉性（非缺血性、高流量）阴茎异常勃起的外科治疗

·总结

阴茎异常勃起的流行病学

基于人群的研究评估了每10万人/年的病例数病例数（首次发生阴茎异常勃起的患者数除以研究人群中的累计人-次数量）。若干国家已经计算了每10万人/年的病例数；这些数据依赖于对医院的报告记录。Kulmala等（年）计算出芬兰年至年每10万人/年的病例数为0.34至0.52；Eland等（年）计算出荷兰的病例数为每10万人/年1.5例；Earle等（年）计算出年至年澳大利亚每10万人/年的病例数为0.84例。这些报道的发生率受到ED治疗中海绵体内血管活性注射剂注射和增殖的显著影响。在研究的最后3年里，芬兰阴茎异常勃起的发病率翻了一番（增加了一倍），达到每10万人/年1.1例。这些和其他关于阴茎异常勃起的流行病学和病因的报告也很大程度上受到所述人群中SCD患病率的影响。SCD患者终生发生缺血性阴茎异常勃起的概率为29%到42%（Emond等，年）。

在美国关于阴茎异常勃起的观察报告可以通过查看急诊科的数据得到证实。两项回顾性分析—全国住院病人样本（NIS）和全国急诊科样本—提供了对美国阴茎异常勃起发生率的估计。Chrouser等（年）从NIS（年至年）获取数据。在该样本中（例住院患者），30%的患者为白人，61.1%为黑人，而6.3%为西班牙裔；41.9%的患者诊断为SCD；并且36.2%的患者需要阴茎手术。与SCD相关的阴茎异常勃起患者入院时的平均年龄为23.8岁，而非SCD为40.8岁。

Roghmann等（年）研究了全国急诊科样本（NEDS）。NEDS包括关于患者的出院信息，与付款人无关。对阴茎异常勃起的诊断数据进行了提取。从年到年，共有32,例因阴茎异常勃起而急诊就诊。根据这种方法计算，美国阴茎异常勃起的发生率为每年每10万男性5.34例。需要到急诊室就诊的阴茎异常勃起的发生率在夏季高出31.4%；13%的急诊室就诊导致住院治疗；34%的患者有私人保险；51%医院接受治疗；13%的成年患者患有SCD；而31%的儿科患者（18岁）患有SCD。镰状细胞诊断与57%的儿童入院和20%的成人入院相关。本研究（Roghmann等，）和其他研究（Stein等，年）表明，在美国，阴茎异常勃起的发病率受到社区SCD患病率的显著影响，并且大多数现在的病例在急诊科作为门诊患者接受治疗，而不是要求住院和可能需要手术。Sui等（年）研究了纽约州阴茎异常勃起的再入院情况；他们对年至年期间的一个患者队列进行了为期12个月的随访。他们发现，24%的患者在1年内因另一次的阴茎异常勃起发作而再次入院；大多数患者是在60天内再次入院。镰状细胞病和阴茎异常勃起的初期住院是再入院的重要危险因素。

缺血性（静脉闭塞性，低流量）阴茎异常勃起的病因学

缺血性阴茎异常勃起占文献中所述病例的绝大多数。缺血性阴茎异常勃起可能始于性刺激或服用药物。一旦勃起持续超过4小时，并且不能因性高潮或药物逆转而缓解，则缺血性阴茎异常勃起的病理生理现象已经开始。一致认为，持续长达4小时的勃起被定义为“长时间勃起”；促进勃起的药物疗法（口服、注射和尿道内注射）的制药公司推荐长时间勃起的患者应寻求急诊诊疗咨询。

尽管在文献中SCD是静脉闭塞性阴茎异常勃起的主要原因，但也有大量的报道表明其与尿潴留和昆虫咬伤有关（Hoover和Fortenberry，）。年，Pohl等报道了例阴茎异常勃起，大多数是特发性的；21%的病例与酒精或药物使用或滥用有关，12%与会阴部创伤有关，而11%与SCD有关（Pohl等，）。

甚至有报道，被节肢动物，主要是南美黄色蝎子—巴西杀人蝎和巴西香蕉蜘蛛—香蕉塔兰图拉毒蛛（巴西流浪蜘蛛）刺伤毒液螫入后也会引起阴茎异常勃起（Andrade等，；nunes等，年；Ravelli等，年；villanova等，）。罗纳栉蛛（Phoneutria）属（栉足蛛属）（源自希腊语“murderess”）有八种。众所周知，巴西流浪蜘蛛（香蕉塔兰图拉毒蛛）藏在黑暗潮湿的地方，在丛林地带徘徊，并在香蕉装运中藏匿。巴西流浪蜘蛛（P.nigriventer）毒素是一种神经毒素。涉及多种作用机制：钙通道阻滞特征、抑制谷氨酸释放、钠通道失活和一氧化氮（NO）合成酶的激活。叮咬伤会导致剧烈疼痛、血管淤血，肌肉失去控制（瘫痪、呼吸问题）、窒息、阴茎异常勃起和死亡。从巴西流浪蜘蛛毒液中分离出的两种肽与哺乳动物持续性和疼痛性勃起的诱导直接相关（Tx2-5和Tx2-6）（Leite等，年）。这种蛋白被命名为eretina，并被证明在分子水平上与NO途径有高度特异性的干扰。通过直接腹腔内注射eretina（最小有效剂量为0.μg/kg）可在体内诱导出阴茎异常勃起（Andrade等，）。即使在小鼠海绵体神经去神经支配后，该毒素也可以诱发阴茎异常勃起（Ravellietal，）。一篇关于节肢动物毒素效力表示惊奇的药理学综述题为“从担架到药房货架”（Rates等，）。

血液恶质病（血液病）是缺血性阴茎异常勃起的主要危险因素（框注70.1）。阴茎异常勃起被描述为SCD、地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症、阵发性夜间血红蛋白尿症、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、葡萄糖-6-磷酸异构酶缺乏症和先天性红细胞生成障碍性贫血的并发症（Burnett，；Kato，）。血栓性疾病状态也被认为是缺血性阴茎异常勃起的诱因。这些疾病包括无脾、应用促红细胞生成素、使用肝素进行血液透析以及停止香豆素治疗。海绵体内给予肝素作为反弹性高凝状态引起的阴茎异常勃起的一种疗法，实际上使病情恶化（Bschleipfer等，；Fassbinder等，）。Lue和Garcia（）提出，阴茎异常勃起术后复发可能是血栓栓塞事件，就像血管移植物术后血栓形成一样；他们推荐对缺血性阴茎异常勃起分流手术的患者进行围手术期抗凝治疗。

方框70.1

阴茎异常勃起的病因

α-肾上腺素能受体阻滞剂（拮抗剂）

哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、坦索洛辛

抗焦虑药

羟嗪

抗凝剂

肝素、华法林

抗抑郁药和抗精神病药

曲唑酮、安非他酮、氟西汀、舍曲林、锂、氯氮平、利培酮、奥氮平、氯丙嗪、噻嗪、吩噻嗪

抗高血压药

肼苯哒嗪、胍乙啶、普萘洛尔

注意力缺陷/多动障碍药物

哌醋甲酯（Concerta、Daytrana、Focalin、Metadate、Methylin、奎利凡特、利他林）

阿托莫西汀（Strattera）

娱乐性（消遣性）毒品

酒精、可卡因（鼻内和局部）、快克可卡因、大麻、合成大麻素

泌尿生殖系统疾病

跨骑伤、性交损伤、骨盆损伤、对阴茎或会阴的踢伤、阴茎旁路手术，尿潴留

血液恶液质

镰状细胞病、地中海贫血、粒细胞性白血病、骨髓性白血病、淋巴细胞性白血病、多发性骨髓瘤、血红蛋白奥姆斯特变异、高营养相关的脂肪栓塞、血液透析、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症

激素

促性腺激素释放激素、睾酮

感染性（毒素介导的）原因

蝎子螫伤、蜘蛛咬伤、狂犬病、疟疾

代谢性疾病

淀粉样变、法布里病、痛风

肿瘤原因（转移性或局部性浸润）

前列腺、尿道、睾丸、膀胱、直肠、肺、肾

神经源性疾病

梅毒、脊髓损伤、马尾神经压迫、自主神经病变、腰椎间盘突出症、椎管狭窄、脑血管意外、脑肿瘤、脊髓麻醉、马尾神经综合征

血管活性勃起剂

罂粟碱、酚妥拉明、前列腺素E1、口服磷酸二酯酶5型抑制剂、海绵体内联合治疗

ModifiedfromLueTF:Physiologyofpenileerectionandpathophysiologyoferectiledysfunctionandpriapism.InWalshPC,RetikAB,VaughanED,etal.,editors:Campbellsurology,Philadelphia,,Saunders,pp–.

阴茎异常勃起可能发生在白细胞（WBC）计数过多的患者。成年男性白血病患者阴茎异常勃起的发生率为1%-5%（Changetal,）。在这些患者，白细胞增多症（白细胞过多）导致阴茎异常勃起；据认为继发于脾脏肿大的腹部静脉机械压力引起海绵体流出淤血和CC内的白血病细胞淤积。当阴茎异常勃起发生在肿瘤环境下时，对易感状态的评估和处理必须伴随着针对阴茎的干预。在血液系统恶性肿瘤中，白细胞除去法和细胞毒性治疗（羟基脲、阿糖胞苷）可能会减少循环白细胞的数量（Manuel等，年；Ponniah等，年）。

继发于转移性浸润性实性病变而非类白血病反应的阴茎异常勃起非常罕见。在大多数转移性阴茎异常勃起的病例报告中，原发性恶性肿瘤69%是泌尿生殖系统（Cocci等，年）。cocci等（）指出，阴茎转移患者的肿瘤特异性中位生存期为14个月。在转移到阴茎的病例报告中描述了其他原发性癌症：睾丸、肾脏和肺癌。阴茎的转移性浸润可能伴随着CC、龟头和CS内的实质性替肿物或局灶性结节。理论上，海绵体内的转移性淤积可能阻碍静脉流出，导致缺血性阴茎异常勃起；转移性淤积也可能破坏窦状隙结构并产生高流量状态。根据病人的情况，转移性病灶可以通过部分性或全部阴茎切除、化疗或放射治疗得以预期控制。这些案例太过罕见且描述不充分，而无法定义最佳实践建议（Broderick等，年；CelmaDoménech等，年；Chan等，年；Guvel等，年；Robey和Schellhammer，年；图70.3）。

图70.3这是一例经活检证实的恶性周围神经鞘瘤（神经纤维肉瘤），发生于阴茎基底周围，60岁男性，有I型神经纤维瘤病病史，在泌尿外科门诊就诊，有4周的连续切除史和4cm肿块。体格检查发现一个4cm的结节，使阴茎基底变形，部分勃起。病人确实有深部触诊疼痛。大腿内侧可见皮肤神经纤维瘤。T1和T2冠状位MRI显示神经纤维肉瘤取代阴茎海绵体。阴茎彩色多普勒超声检查证实高流量阴茎异常勃起，收缩期峰值速度升高，舒张末期流速升高，但没有动脉窦状隙瘘的迹象。

镰刀细胞病

血液病是缺血性阴茎异常勃起的危险因素。SCD阴茎异常勃起传统上被认为是生理性勃起期间CC窦内血液停滞，继发于镰状红细胞阻塞静脉流出（Lue，）。Nelson和Winter（）描述了一个病例系列，其中23%的成人和63%的儿童的SCD是缺血性阴茎异常勃起的主要原因。镰刀细胞血红蛋白病至少占所有阴茎异常勃起病例的三分之一，而且事实上，缺血性阴茎异常勃起的患病率在SCD社区的男性人群中存在显著差异。Emond等年的观察性研究得出了最常引用的发病率：在牙买加金斯敦一家镰刀细胞门诊就诊的名男性中，纯合型镰状细胞病（SCD）男性阴茎异常勃起的发病率为42。在一项美国的临床研究系列中，Tarry等（）发现，在镰状细胞门诊诊所，6.4%的男性儿童有阴茎异常勃起的病史。Adeyoju等（）在一项关于SCD的国际多中心观察研究中，发寄邮件或采访了英国和尼日利亚的名就诊于SCD诊所的患者。受访者年龄从4岁到66岁不等，平均年龄25岁。作者指出，阴茎异常勃起的平均发病年龄为15岁，75%的患者在20岁前首次出现阴茎异常勃起，很少在30岁前首次出现阴茎异常勃起。在调查问卷中，明确区分了持续时间超过24小时需要紧急治疗的急性严重持续性阴茎异常勃起和持续时间较短且自限性的间歇性复发性阴茎异常勃起。该人群中急性阴茎异常勃起的发生率为35%，其中72%有间歇性阴茎异常勃起病史，平均每月发生3次间歇性阴茎异常勃起，每次发作的中位持续时间为1.2小时，最长为8小时。据报道，诱发事件从大到小依次为性唤起或性交、发烧、睡眠、寒冷天气和脱水。自我给药方案包括止痛剂、饮水和锻炼。报告阴茎异常勃起病史的患者中，有21%也报告有ED。令人惊讶的是，没有经历过阴茎异常勃起的年轻男性中，只有7%的人意识到阴茎异常勃起是SCD的潜在并发症。根据世界卫生组织的SCD全球流行率分布图，Aliyu等（年）估计，全世界有万到万人患有纯合性SCD：撒哈拉以南非洲有万到万人，印度有万到万人，世界其他地区有万人。他们还发现在美国有7万名SCD患者生活(Aliyuetal,)。

镰状细胞遗传突变是血红蛋白S（HbS）β-珠蛋白亚单位中单个氨基酸替代的结果。该分子病变是β珠蛋白基因第1外显子的点突变（GAG代替GTG）；而这一突变导致β珠蛋白多肽链上的缬氨酸取代谷氨酸（Ballas等，）。纯合性SCD患者的临床特征是：慢性溶血、血管闭塞、组织缺血和终末器官损害。HbS在脱氧时聚合，损伤镰状红细胞，激活一系列溶血和血管闭塞。膜损伤导致红细胞稠密镰状化，从而导致镰状细胞、内皮细胞和白细胞之间的粘附相互作用。溶血将血红蛋白释放到血浆中，游离血红蛋白与NO反应生成高铁血红蛋白和硝酸盐。这是一种清除反应，血管扩张剂NO被氧化成惰性硝酸盐。镰状化的红细胞释放精氨酸酶-I进入血浆，其将L-精氨酸转化为鸟氨酸，从而有效地去除了NO合成的底物。氧化自由基进一步降低NO的生物利用度。NO清除和精氨酸分解代谢的联合作用导致NO抵抗和功能不全的状态，称为溶血相关内皮功能障碍（Aliyu等，；Kato等，；Kuypers，；Morris等，；Rother等，）。

当代科学表明，溶血和NO减少与SCD患者肺动脉高压、腿部溃疡、阴茎异常勃起和中风的发病机制有关，而血液粘度的增加被认为是导致疼痛危象、骨坏死和急性胸部综合征的原因（Kato，；Kato等，）。SCD和阴茎异常勃起的患者患肺动脉高压的风险要高出5倍。SCD阴茎异常勃起还与血红蛋白水平降低和溶血标志物增加有关：网织红细胞计数、胆红素、乳酸脱氢酶（LDH）和天冬氨酸转氨酶。脑血管意外更为频繁，接近完全性阴茎异常勃起发作；ASPEN综合征（SCD、阴茎异常勃起、换血疗法和神经事件的关联）描述了接受换血疗法（交换输血）SCD患者的脑血管意外（Merritt等，年；Siegel等，年）。在重症监护病房（ICU）收治的一组例成年SCD患者中，最常见的危象类型是严重疼痛、急性胸部综合征和感染；12%的患者为未幸存者；在严重镰状细胞危象中，血小板减少比血小板增多更为常见（Shome等，）。镰状细胞特性被认为是一种良性疾病；一些并发症与极度的体力消耗有关。有病例报道镰状细胞特性是缺血性阴茎异常勃起的易感因素（Birnbaum和Pinzone，；Larocque和Cosgrove，）。

医源性阴茎异常勃起：海绵体内注射

在治疗性或诊断性海绵体内血管活性药物注射后，勃起时间延长比阴茎异常勃起更常见（Broderick和Lue，；Coombs等，）。尽管年引入了治疗ED的有效的口服药物，但对于那些5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂无效或因需要硝酸盐而不能服用PDE5抑制剂的严重ED患者，海绵体内注射（ICI）仍然是一种重要的治疗选择。在许多社区，接受海绵体内药物治疗的ED患者将超过SCD患者。ICI后的阴茎异常勃起是所有泌尿外科医生都会遇到的问题，必须做好处理的准备。Junemann等（年）在关于ICI方案全球报告的综述中指出诊断性注射会导致5.3%的男性出现缺血性阴茎异常勃起以及0.4%的男性报告在家注射后出现阴茎异常勃起。在以罂粟碱为基础的ICI方案中，关于勃起时间延长和阴茎异常勃起的报告差别不大，在0到35%之间（Broderick和Lue，年）。在前列地尔研究组的全球临床试验中，5%的患者出现勃起时间延长（定义为4至6小时），而1%的患者出现阴茎异常勃起（超过6小时）（Porst,）。在美国，一种产品（前列地尔[Caverject]）的批准标签和说明书中提到勃起时间延长（4-6小时）的发生率为4%，而阴茎异常勃起的发生率为0.4%。该标签推荐“为了将勃起时间延长或阴茎异常勃起的机会减至最小，应缓慢将Caverject调整至最低有效剂量。”罂粟碱/酚妥拉明/前列地尔的混合物通常称为Trimix（三合一组合），是ICI方案中最常用的组合。在一项对名患者进行的单中心5年回顾性研究中，Coombs等（年）指出，89%的男性使用Trimix，退出率显著，但阴茎异常勃起的总体比率较低（0.5%）。

据报道，与Caverject（凯威捷）（前列地尔）的临床试验相似，在Edex（前列地尔）的临床试验中，经24个月的随访有4%的受试者勃起持续时间超过4小时。在Edex临床试验中阴茎异常勃起被定义为勃起持续时间超过6小时；阴茎异常勃起的发生率小于1%。在美国批准销售前列地尔注射剂的包装说明书禁忌PGE1注射剂用于镰状细胞贫血、镰状细胞性状（镰状细胞遗传特性）、多发性骨髓瘤和白血病的男性。

前列地尔的注射疗法于年在美国首次获得批准，此后很久就淡出了科学试验的特别